公共卫生-健康教育表格.doc

表1：省农村公共卫生服务项目
（一） 健康教育1-1
县 (乡)镇 村(社区)

年度健康教育学校课程安排
时间
地点
内 容
形式
主讲人
（单位）
传授人群

工作要求：开设社区健康教育学校，定期举办健康知识讲座。乡镇卫生院（中心）每月至少举办1次；
服务站（村）至少每2个月举办1次。（包括孕妇健康教育学校与育儿学校）。
填表说明：1、本表应与年度《健康教育工作计划》同时制定。
2、传授人群指听课的目标人群，如老年慢性病知识讲座为老年人等。

课程安排人： 审核批准人（校长）：

制定日期： 年 月 日

表2：省农村公共卫生服务项目
（一）健康教育1-2

开课内容

时 间
年 月 日 时
地 点

主讲人

主持人

传授人群

听课人数

开课情况
简要描述

注: 此处请粘贴一张本次授课的现场照片
县 (乡)镇 村(社区)
健康教育学校开课记录表（1）
填表说明：1、传授人群指本次授课的目标人群，即前来听课的对象。
2、本次授课的计划、通知、签到单、 授课材料 、记录、照片、信息报道等请附后。
其中：签到单请采用本系列表格《健康教育学校开课记录表（2）》；
授课材料请粘贴或打印在本系列表格《健康教育学校开课记录表（3）》上。

记录人：
表2：省农村公共卫生服务项目
（一） 健康教育1-2

县 (乡)镇 村(社区)
健康教育学校开课记录表（2）
签到单（ 听课人员请签名 ）： 年 月 日
姓 名
性别
年龄
小地名（组）
电 话
备 注

表2：省农村公共卫生服务项目
（一）健康教育1-2

县 (乡)镇 村(社区)
健康教育学校开课记录表（3）

课程内容：

授课材料（粘贴或打印）：

表3：省农村公共卫生服务项目
（一）健康教育3-1

县 (乡)镇 村(社区)
健康教育宣传栏内容登记表
20 年 第 期 出刊日期： 年 月 日
版面1内容
版面2内容
版面3内容
版面4内容

注: 请粘贴本期宣传橱窗照片或小样（粘贴过的图片可折叠附后）
工作要求：乡镇卫生院（中心）设置宣传栏不少于2个，服务站（村）设置宣传栏不少于1个，
每个机构每季度至少更换1次健康教育宣传栏内容。
填表要求：1、记录以照片为主，拍摄照片时请保留该宣传栏的周边环境以便确认！
2、暂无条件拍摄照片者，请将该期宣传栏粘贴过的4张宣传画折叠附后。

宣传栏更换责任人：
表4：省农村公共卫生服务项目
（一）健康教育4-1

健康教育宣传资料发放登记表
资料名称：
序号
发放对象（单位或户主）
份数
具领人（签字）
备 注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

发放日期： 年 月 日

发 放 者：
9

表5：省农村公共卫生服务项目
（一）健康教育4-2
农户健康资料发放统计表
行政村（社区）名 称
总户数
发 放 户 数
发放率
（ ％ ）
第一
季度
第二
季度
第三
季度
第四
季度
合计

合 计

统

填 表 人： 审核人：

填表时间： 年 月 日

表6：省农村公共卫生服务项目
健康教育
县 （乡）镇 （村）社区
健康教育与健康促进活动记录表
活动主题

活动时间
年 月 日
活动地点

参加对象
与人数

主 持 人

活动情况
简要描述

注: 请粘贴活动过程照片（计划、方案、通知、签到、记录、总结等可附后）
工作要求：乡镇卫生院（中心）设置宣传栏不少于2个，服务站（村）设置宣传栏不少于1个，
每个机构每季度至少更换1次健康教育宣传栏内容。
填表要求：1、记录以照片为主，拍摄照片时请保留该宣传栏的周边环境以便确认！
2、暂无条件拍摄照片者，请将该期宣传栏粘贴过的4张宣传画折叠附后。

记录人：