急胸痛诊断思路.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急胸痛诊断思路,急胸痛诊断思路,第1页,急性胸痛,急诊科常见就诊症状,怎样建立高效判别诊疗、危险分层流程是难点和重点,与之相关致命性疾病包含：,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,肺栓塞,主动脉夹层,张力性气胸,急胸痛诊断思路,第2页,胸痛相关其它疾病,心脏,心绞痛,心包炎,呼吸系统,气胸,肺炎,消化系统,胃食管返流,食管痉挛,胆囊炎,胃溃疡,胰腺炎,急胸痛诊断思路,第3页,胸痛相关其它疾病,肋软骨炎,带状疱疹,肌肉骨骼疾病,焦虑,急胸痛诊断思路,第4页,我国急性胸痛病因组成,24%,11%,北京进行一项急诊胸痛注册研究,急胸痛诊断思路,第5页,胸痛漏诊和误诊百分比高,连续入选北京市,17,所二、三级医院急诊患者,5666,例,胸痛患者中，,ACS,患者占,27.4%,主动脉夹层占,0.1%,，肺栓塞占,0.2%,，非心源性胸痛占,63.5%,急诊胸痛患者收住院百分比,12.3%,北京急诊胸痛注册研究,此次就诊后,30,天随访无事件率,院外死亡,再次入院,失访,25%,75%,急胸痛诊断思路,第6页,风险高：,心血管病,=,我国死亡人数,36%,首要死因,数目大：,“胸痛”,=,占急诊就诊量,5.3%,美国数据）,57%,住院，但仅有,30%,发生急性冠脉综合症,阴性检验每年花费,$30,亿。,责任重：,漏诊心肌梗死,=2.3%(0-11%),原因何在,?,：,病史：,33%,不发生“胸痛”,心电图：,35%,非诊疗性；,8%“,正常”,!,心肌标志物：,44%,在抵达急诊时正常,急诊“胸痛”,风险高、数目大、责任重：,胸痛是造成急诊就诊第二大常见病因*,急胸痛诊断思路,第7页,急诊,“,胸痛,”,-,责任重,:,在急诊室中被漏诊急性心肌缺血,Pope et al.,急诊室,10,689,位患者,17%ACS=8%MI+9%UA,漏诊,AMI=2.1%,(95%CI 1.1-3.1%),漏诊,AMI,范围：,0-11.1%,死亡风险,死亡可能性增加,90%,漏诊,UA=2.3%,(95%CI 1.3-3.2%),死亡风险,死亡可能性增加,70%,急胸痛诊断思路,第8页,我国当前存在问题,急性胸痛判别诊疗缺乏规范流程,治疗过分和治疗不足现象并存,1/3,STEMI,患者接收了再灌注治疗，靠近,60,低危,ACS,患者接收了介入检验和治疗，而,2/3,高危,ACS,患者没有接收介入治疗,ACS,治疗延误,从症状出现到入院诊治在二级医院为,5,小时，三级医院长达,8,小时,心肌梗死患者预后差,二级医院心力衰竭发生率到达,18,急胸痛诊断思路,第9页,急性胸痛诊疗规范流程,急胸痛诊断思路,第10页,识别高危患者,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,肺栓塞,主动脉夹层,张力性气胸,-等,急胸痛诊断思路,第11页,初始胸痛评定,识别致命性疾病,病史和体格检验,ECG,：,10,分钟内完成,心肌损伤标志物,吸氧，建立静脉通路，心电监护,早期识别,STEMI,早期识别,ACS,急胸痛诊断思路,第12页,胸痛评定,是否存在威胁生命症状和体征,突发晕厥或呼吸困难,血压,100,次,/,分,双肺罗音,维持生命体征稳定,急胸痛诊断思路,第13页,胸痛评定,病史 非常主要,疼痛,-,性质：多样,部位：相对固定,严重程度：大汗,放射性：通常存在,伴发症状,连续时间：心绞痛和心肌梗死,诱发原因：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎,缓解方式：,既往相同疼痛发作史,急胸痛诊断思路,第14页,胸痛评定,体格检验,普通体检,(,双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等,),心血管,/,呼吸系统检验,-,颈静脉充盈，水肿,-,双肺呼吸音，罗音,-,心率,心律,?,心音,?,额外心音,?,杂音,急胸痛诊断思路,第15页,初步诊疗,ACS:,胸痛伴心电图,ST-T,改变,主动脉夹层：,高血压伴休克体征、连续撕裂样胸痛、两上肢血压相差,20mmHg,以上，心电图无,ST-T,改变,肺栓塞：,顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥,张力性气胸：,呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失,暴发性心肌炎：,胸痛伴广泛,ST,段改变，休克，心音低钝，奔马律,惊慌发作：,无阳性体征和试验室检验异常,急胸痛诊断思路,第16页,胸痛评定,胸部,X,光,UCG,CT,主动脉,肺动脉,急胸痛诊断思路,第17页,胸痛评定,危险原因,家族史,吸烟史,血压升高,血脂升高,既往病史（缺血性心脏病，糖尿病）,对诊疗帮助不大,急胸痛诊断思路,第18页,胸痛评定,TIMI,危险评分系统,GRACE,危险评分系统,有利于评定,ACS,危险和预后,急胸痛诊断思路,第19页,胸痛评定,缩短,STEMI,救治时间,及早识别和治疗致命性疾病,改进预后,急胸痛诊断思路,第20页,AHA November Ezra A.Amsterdam,MD,到急诊室就诊胸痛患者(8,000,000/yr),STEMI,Reperfusion,5%,NSTEMI/UA,Antiischemic RX,15-20%,Low Risk chest Pain,Accelerated Dx protocol,75-80%,急胸痛诊断思路,第21页,与胸痛相关其它疾病,心脏,心绞痛,心包炎,呼吸系统,气胸,肺炎,消化系统,胃食管返流,食管痉挛,胆囊炎,胃溃疡,胰腺炎,肋软骨炎,带状疱疹,肌肉骨骼疾病,焦虑,急胸痛诊断思路,第22页,怎样处理低危胸痛患者,?,急胸痛诊断思路,第23页,临床胸痛分类*,经典心绞痛,(,明确,)1),胸痛性质和连续时间都含有经典特征,.2),运动或情绪应激诱发,3),休息或硝酸甘油缓解,不经典心绞痛,(,可能,),符合上述,2,项标准,非心源性,胸痛,1,条经典心绞痛标准,J Am Coll Cardiol.1983;1:574,Letter,急胸痛诊断思路,第24页,就诊时心电图和肌钙蛋白正常,重复观察心电图和,6,小时后肌钙蛋白改变,复查心电图,ST-T,动态改变或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提醒,UA,或,NSTEMI,就诊后间隔,6,小时或胸痛后,6-12,小时心电图无,ST-T,动态改变或肌钙蛋白没有升高，提醒患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危,急胸痛诊断思路,第25页,6h,后心电图和肌钙蛋白正常,危险评定,依据症状提醒,CAD,可能,即刻可得到线索,体格检验,症状,生化指标,传统危险原因有限,不良预后危险,即刻可得到线索,老年,血流动力学不稳定,心电图,生化指标,急胸痛诊断思路,第26页,CAD,可能性简单评定,简单临床观察：,疼痛性质,年纪,性别,是,CAD,强预测因子,64,岁男性伴经典心绞痛有,94%,可能性为,CAD,32,岁女性伴不经典心绞痛有,1%,可能性为,CAD,N Engl J Med,1979,;300:1350-8,病史很主要,!,急胸痛诊断思路,第27页,依据年纪和性别预测有症状患者,CAD,可能性,(Combined Diamond/Forrester and CASS Data),年纪不经典胸痛 不经典心绞痛 经典心绞痛,YearsMenWomen Men Women Men Women30-39 4 2 34 12 76 26,40-49 13 3 51 22 87 55,50-59 20 7 65 31 93 73,60-69 27 14 72 51 94 86,*,Each value represents the percent with significant CAD on catheterization,急胸痛诊断思路,第28页,诊疗程序,运动心电图,负荷核素心肌显像,负荷超声心动图,冠状动脉,CT,冠状动脉造影,急胸痛诊断思路,第29页,血流动力学,最大运动心率,最大运动收缩压,运动峰值,(HR BP,乘积,),总运动连续时间,运动低血压,(,未达标前血压降低,),心率变时不良,HR indicates heart rate;and BP,blood pressure.,从运动试验中得到观察指标,Gibbons et al.200s,ACC/AHA Practice Guidelines,急胸痛诊断思路,第30页,运动试验预后指标,The Duke Treadmill Score(risk calculation),The Duke treadmill score=,平板运动试验计分运动试验时间（,5ST,段改变,),(4,心绞痛指数,),心绞痛指数：,0-,无心绞痛，,1-,运动试验中出现心绞痛但心率达标，,2-,因心绞痛停顿试验,-10,高危，中等危险（,-11-+5,分）,，低危（,+5,分）,N Engl J Med 1991;325:849-53,急胸痛诊断思路,第31页,使用运动试验指导下一步检验,*,5%pt with low-risk treadmill score will be identified as high risk after imaging*those with known LV dysfunction should have cardiac catheterization,Risk score,Predicted average,annual mortality,Recommended treatment,low,3%per year,cardiac catheterization,急胸痛诊断思路,第32页,运动试验 敏感性,/,特异性,SENS,SPEC,Exercise ECG,68%,77%,Planar thallium,79%,73%,SPECT,88%,77%,Stress echo,76%,88%,PET,91%,82%,CTA,80-95%,70-90%,急胸痛诊断思路,第33页,核素心肌显像优势,?,临床价值,核素心肌显像提供 非常好,阴性诊疗价值,。,核素心肌显像正常患者每年发生心血管事件,90/60mmHg,，每,5,分钟舌下含服硝酸甘油,1,片，最多,3,次,ST,段抬高或新发,LBBB,按照,STEMI,救治流程操作,是否濒死,否,是,急诊室：,吸氧,心电、血压监护,12,导联心电图（如无）,抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像,床旁胸部,X,线检验，床旁超声心动图,心肺复苏,生命体征稳定,高级生命支持,否,症状提醒为,ACS(,见附件表,1),是,否,非心源性胸痛,见,ACS,救治流程,危及生命胸痛（,心率,110,次,/,分，血压,90/60mmHg,，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）,否,胸痛中心观察,6-8h,高血压伴休克体征、连续撕裂样胸痛、两上肢血压相差,20mmHg,以上心电图无改变,是,呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等,骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等,胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等,精神障碍：惊慌发作,病毒感染：带状疱疹,其它引发胸痛疾病,出院,顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥,主动脉,CT,，心脏超声筛查和,/,或,MRI,检验,降压、控制心率、手术,是,心脏超声筛查，肺动脉,CT,呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提醒气胸,症状体征提醒心包填塞,胸腔闭式引流,收入院,抗凝，评定溶栓指征,超声心动图提醒心包积液,收入,CCU,是,是,是,流程图：急诊室胸痛救治流程,急胸痛诊断思路,第42页,处理方案,-“,胸痛中心”,急诊室与,抢救医疗体系,整合,及时诊治,ACS,“RAPID ATTACK,（快速处理）”,评定,低到中危,患者,-“RAPID RULE-OUT,（快速排除）”,重视功效性,设施设计,人员,能力和培训,组织结构,以,程序改进,为导向,小区,延伸,方案,急胸痛诊断思路,第43页,