男性勃起功能障碍的药物治疗.doc

勃起功能障碍的药物治疗
郑汉龙
（北京大学 基础医学院 2010级八年制临床5班 ）

摘要：勃起功能障碍，是男性常见的多发病，严重影响了男性以及女性的身心健康和生活质量，近几十年来越来越引起人类的关注。勃起是由一系列的生理机制共同调控的，各个环节均有相应的药物可以控制。其中，西地那非可通过抑制磷酸二酯酶5，提高血液cGMP浓度以促进勃起，目前是治疗勃起性功能障碍的一线药物。

关键词：勃起；调控；西地那非；磷酸二酯酶5

Drug therapy on erectile dysfunction

ZHENG Hanlong
（Class5，8 years' clinical medicine，Peking University Health Science Center）

Abstract：Erectile Dysfunction (ED) is a common condition in men, which severely influences sex
Life of married men and women, and has drawn more and more attention in recent years.Penis erection is regulated by a series of physical mechanisms, and every section has a corresponding drug for treatment. Sildenafil can inhibit PDE5 and increase cGMP in blood, and is therefore highlighted as the first class of agents of ED treatment.

勃起功能障碍，指阴茎不能达到或者不能维持勃起以获得满意的性生活。ED多发于中老年，成年男性患病率约在10%左右。据估计，全球患ED男性人数在1亿以上。随着年龄的增加，ED的患病率也增加，20岁时约为0.155岁以下为7%，60岁以上可达18.6%~75%【1】。ED按性质分为原发性和继发性两类，从未能进行成功性交的患者成为原发性ED，而原先性生活正常，后来由于某些因素而出现勃起功能障碍的患者称为继发性ED。按病因主要分为心源性和器质性两类，器质性又分为神经性、血管性和内分泌性。以往普遍认为大多数ED是心理障碍，然而人类的性活动涉及到很多方面，生理过程很复杂，往往是心理性和器质性因素相互影响的结果，因此作用于各个环节的药物也多种多样。近年来，ED治疗方面取得较大进展，尤其是万艾可（“伟哥”）的发现可称为ED治疗史的里程碑，为全球男性带来了福音。

勃起的生理机制与调控

阴茎勃起的基础是阴茎动脉的扩张和阴茎海绵体小梁的舒张，当动脉和海绵体小梁收缩时处于松弛状态，反之则勃起。根据机制的差异可以将勃起分为三大类【2】：1，反射性勃起，指阴茎在直接刺激或者周围组织刺激的情况下勃起。2，心因性勃起，指大脑在接收各个感官传来的信号如声音、图像甚至幻觉等，产生的勃起反应。3，夜间勃起，从婴儿到老年人身上均可发生。

阴茎的勃起时在各种刺激下，神经发出冲动，机体分泌激素、神经介质、血管活性物质以及阴茎海绵体内多种因子，最终导致的。在这一过程中，一氧化氮（NO）是重要的活性物质，可以激活鸟甘酸活化酶，使三磷酸鸟苷（GTP）转化为环鸟苷酸（cGMP），成为第二信使，降低平滑肌细胞胞质内钙离子浓度，引起平滑肌松弛，阴茎血流量增加，从而勃起。

阴茎收缩时，神经元和内皮细胞发出信号，神经元的末梢释放去甲肾上腺素，去甲肾上腺素与阴茎平滑肌细胞膜上的α1受体结合，启动不同的级联反应；αl受体激活腺苷酸环化酶使cGMP降解；α2受体、内皮素和PGE2激活蛋白激酶c等，增加磷酸肌醇的浓度，其可以直接作用于细胞膜钙离子通道或作用于细胞内质网，提高细胞内钙离子的浓度，进而导致平滑肌收缩，使阴茎血液灌注量下降，抑制阴茎勃起或维持阴茎疲软状态【3】。

大量动物实验和临床观察表明，下丘脑是支配勃起的中枢部位，下丘脑神经纤维下传至支配阴茎的脊髓神经核，参与这一过程的神经递质和激素包括5-HT，去甲肾上腺素，多巴胺，肾上腺素，催乳激素，黑色素细胞刺激素（MSH）等等。因此，上述激素或者拮抗剂可以在中枢层面调控勃起的过程。临床上，应用肾上腺抑制剂例如育亨宾（yohimbine），多巴胺拮抗剂例如阿扑吗啡（apomorphine），抗5羟色胺药物、皮下注射MSH等，均可产生勃起效应。

在外周层面，影响阴茎平滑肌收缩和舒张的因素均可影响到勃起的状态。交感兴奋释放的去甲肾上腺素是维持阴茎内动脉和小梁平滑肌紧张性的主要因素，临床上可以采用肾上腺α受体阻断剂，例如酚妥拉明。其他局部因素例如神经肽Y，血管活性肠肽（VIP），血管紧张素，内皮素以及前列腺素等也对阴茎平滑肌有收缩的作用对维持阴茎的松弛状态和勃起的阴茎重大小腿的过程中起着十分重要的作用。小梁间隙内皮细胞产生的血管紧张素II也具有强烈的血管收缩作用。转化生长因子（TGF-β）可以诱导细胞外基质表达，抑制血管平滑肌的生长，引发阴茎纤维化的反应【5】。引起平滑肌舒张的因素主要是乙酰胆碱，引起一氧化氮的释放，通过前述机制产生勃起。

阴茎勃起之后，平滑肌张力也是调控因素之一。控制平滑肌张力的因素有很多，例如平滑肌细胞境内钙离子、调节因素受体、环核苷酸、钾离子通道作用以及平滑肌细胞间缝隙中的介质（三磷酸肌醇IP3等等）。此外，内分泌对勃起也有着影响作用。睾酮可以作用于下丘脑多巴胺神经元，增加夜间阴茎勃起的硬度；雄激素对维持正常性欲起着非常重要的作用，但对勃起功能的直接影响还有待进一步研究【6】。

勃起功能障碍的患者通常由于器质性原因或者心理性原因，导致阴茎血液cGMP产生降低，信号通路受阻，勃起障碍发生。其中，内分泌失调是很重要的器质性原因，包括性腺功能低下、高催乳素血症、甲状腺功能亢进欲减退、糖尿病、皮质醇增多症、肾上腺功能低下等。心血管疾病有可能影响阴茎血流量，使阴茎海绵体不够充盈，导致勃起障碍，最常见的有冠心病、心肌梗死、动脉硬化、高血压等。服用某些降压药、镇定药、抗雌激素类药物等等，也可造成勃起障碍。另外，吸烟、酗酒、肥胖、年龄、慢性疲劳等，也是勃起功能障碍的危险因素【7】。

治疗ED的药物分类
20世纪80年代以来，治疗ED的药物发展迅速， 由周围启动型药物到中枢启动型, 由中枢促进型到周围促进型, 直至美国辉瑞制药公司开发的西地那非, 为无创治疗男性勃起功能障碍开辟了一种新方法。目前临床应用的药物按作用机制分为如下几种【7】。
1，中枢启动型，代表药物给阿扑吗啡。作用于下丘脑性活动区域，激动多巴胺D2受体，启动勃起功能。
2，周围启动型，代表药物为前列腺素，作用于外周神经系统，同时可以抑制海绵体的纤维化，启动并促进勃起。
3，中枢促进型，代表药物为睾酮和安雄，可改善中枢神经系统内环境并激活雄激素受体。
4，周围促进型，代表药物为酚妥拉明、育亨宾和西地那非。酚妥拉明、育亨宾的作用机制在前文已经涉及，下面对西地那非以及同类药物的的作用机制做详细讲述。