肠梗阻实习生教学查房.doc

护理教学查房教案
查房科室：外一科 查房时间：2015-07-10
主查学生：杜红霞
主查老师：杨小芬
主持者：姚娅玲
患者姓名：田仁高
性别：男
年龄：72岁
住院号：15031107
疾病诊断：肠梗阻的护理
查房目标：通过疾病护理查房，掌握肠梗阻的概念、临床表现，常规护理及健康宣教。
重点分析：针对患者病情找出相应的护理问题，给予得当的护理措施，尽可能让病人感到舒适。保持引流通畅，注意无菌操作，预防感染，宣教肠梗阻相关知识。
拟题问题：1.肠梗阻临床表现？
2.肠梗阻的并发症？
小结：通过疾病护理查房，使学生掌握肠梗阻的概念、临床表现，手术方式，术前、护理及中医护理常规健康宣教

科别：外科
姓名：田仁高
床号：25床
诊断：肠梗阻
住院号：15070091
入院日期：2015-07-02
题目：肠梗阻术前术后护理
参加人员：田丹 代鸿 王芳 朱红敏 杨江琴 张燕 先小青 刘丽
护理教学查房

1,既往史：既往体健，否认"高血压""糖尿病""慢性胃炎"等慢性病史，否认"肝炎""结核""伤寒"等急慢性传染病史，预防接种史不详。
辅助检查：胸片腹平片：1、肠梗阻征象，建议结合临床；2、腰椎退变； 2、盆腔静脉石。 。
现病史：2天前，患者无明显诱因出现腹胀腹痛，为上腹部阵发性胀痛，无恶心、呕吐、返酸，无腹泻、发热、畏寒，无尿频、尿急、尿痛、夜尿等不适，伴肛门停止排气排便。病后就诊当地诊所，经口服"消炎药"及"输液"（具体不详）无明显缓解。为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以"肠梗阻"收入我科。入院症见：患者神清、精神差，诉腹胀、腹痛、恶心，停止排气。舌质红，苔薄白，脉弦。中医辨病辨证依据：患者因"腹胀腹痛伴肛门停止排气排便2天"入院。属中医"关格"范畴。患者阵发性腹痛、腹稍膨胀，自觉有气体在腹内串行并伴有肠鸣音亢进，服软、轻度压痛，无腹膜刺激症状，或伴恶心呕吐、胸膜胀闷，无排便、排气，或间有排气。舌红，苔薄白，脉弦。故属中医"关格"之气滞型。
中医鉴别诊断： 1、1、肠痈：患者多有转移性腹痛病史，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张，早期可出现上腹部或脐周疼痛，辅查血象升高
2、胃脘痛：有慢性病史，发作急剧，痛似刀割，甚则昏厥。该患者病史、体查可排除。
3、胆石症：身黄、目黄，溲黄，病程慢长，隐痛绵绵
西医诊断及依据：、患者男性，72岁，以"腹胀腹痛伴肛门停止排气排便2天"入院。有腹部手术史..
2、2天前，患者无明显诱因出现腹胀腹痛，为上腹部阵发性胀痛，无恶心、呕吐、返酸，无腹泻、发热畏寒，无尿频、尿急、尿痛、夜尿等不适，伴肛门停止排气排便。病后就诊当地诊所，经口服"消炎药"及"输液"（具体不详）无明显缓解。为进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以"肠梗阻"收入我科。
3、查体：视诊：腹平，对称，右侧中下腹见约7cm切口疤痕，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张及切口疝。触诊：腹软，腹部未扪及包块，左上腹、左下腹及盆腔明显压痛，轻度反跳痛，无明显肌紧张，肝脏肋下未触及，肝区无叩压痛，胆囊未触及，莫菲氏征（-），脾脏、肾脏未触及，双侧上输尿管点、中输尿管点无压痛。叩诊：鼓音，移动性浊音(-)，肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音2-3次/分，音稍弱，未闻及气过水声及高调肠鸣音，未闻及血管杂音。肛指检查：未查。
4、胸片腹平片：1、肠梗阻征象，建议结合临床；2、腰椎退变；3、盆腔静脉石。
西医鉴别诊断：胃、十二指肠溃疡急性穿孔：有慢性胃炎病史，发作急剧，痛似刀割，腹膜刺激征阳性，腹部立位平片膈下游离气体。
四、初步诊断：
中医诊断：关格
气滞型
西医诊断：1、粘连性肠梗阻
2、盆腔静脉石
五、诊疗方案：
1、按外科常规护理、二级、禁饮食、平卧、陪护；
2、查三大常规、胸片、心电图、血常规、生化、免疫。
3、予头孢曲松抗炎、泮托拉唑抑酸、补液，中药灌肠治疗，穴位注射艾灸、穴位贴敷促进肠蠕动；
4、请示上级医师查房。
治疗处理：尽快解除梗阻，纠正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱。
一、 针对以上病情提出以下护理诊断：
1、体液不足：与频繁呕吐，肠腔内大量积液及胃肠减压有关
2、疼痛：与肠蠕动增强和肠壁缺血有关
3、腹胀：与肠梗阻致肠腔积液，积气有关

潜在并发症：
1. 肠坏死
2. 腹腔感染及感染性休克
3. 肠粘连
二、 针对以上护理诊断提出以下护理措施：
临证护理：1.休息和体位：病人卧床休息，生命体征稳定者给予半卧位，以减轻腹胀对呼吸循环系统的影响，促进舒适。
2.禁食、胃肠减压：病人应精神，若梗阻缓解，肠功能恢复，可逐步进流质饮食，忌食产气的甜食和牛奶等 。
3.注意观察病人神志、精神状况、生命体征、呕吐、排气、排便、腹痛、腹胀、腹膜刺激征及肠蠕动情况，观察期间慎用或禁用止痛药，以免掩盖病情。
4.维持体液平衡 遵医嘱静脉输液，准确记录液体出入量，结合血清电解质和血气分析结果，合理安排输液种类和调节输液量，维持水、电解质、酸碱平衡。
5.呕吐的护理 呕吐时嘱病人坐起或头侧向一边，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息；及时清除口腔内呕吐物，给予漱口，保持口腔清洁，并观察记录呕吐物的颜色、性状和量。
6.用药护理 遵医嘱应用抗生素，防治感染，减少毒素产生。应注意观察用药效果和副作用。给予解痉剂等药物治疗，解除胃肠道平滑肌痉挛，还可热敷腹部，针灸双侧足三里，缓解腹痛和腹胀。
术后护理：
1. 体位：病人回房后，去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅。麻醉清醒生命体征平稳后取半卧位。
2. 术后病人仍禁食，保持胃肠减压通畅。观察和记录引流液的颜色、性状及量。
3. 鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。
4. 注意观察神志、精神恢复情况，每30~60分钟监测生命体征至平稳，准确记录24小时出入量。
5. 观察有无腹胀及腹痛，肛门排气、排便、粪便性质等情况，有腹腔引流者，妥善固定、保持引流通畅，观察并记录腹腔引流液的性状、量，发现异常及时报告。
6. 禁食期间给予静脉补液，合理安排输液顺序，遵医嘱应用抗生素。
五、出院健康指导：
1、注意饮食卫生 ，预防肠道感染；进食易消化食物，保持排便通畅，忌暴饮暴食及生冷饮食。
2、避免腹部受凉和饭后剧烈运动，防止发生肠扭转。
4、出院后若有腹胀、腹痛等不适，应及时到医院检查。