医学伦理学重点笔记.doc

z医学伦理学复习纲要
人文医学的基本要素：
以人道原则为指导，重视医学中人的价值；将病人看作生理、心理和社会三方面统一的完整的人；
借助人文学理解、解释疾病、病人，以及病痛、死亡等等；
以人文医学的目的的原则，而不是将人作为医学发现，或满足科学好奇心的手段；
重视临床医疗的技艺性和艺术性，而不是简单地、过量地采用科学技术；
注重医患关系，注重医患情感交流。
◇最早文献—— 《希波克拉底誓言》
要旨是医生应根据自己的“能力和判断”采取有利于病人的措施，保持病人的秘密。
◇两个伦理学法典：1948年的《日内瓦宣言》，1949年的《医学伦理学法典》
◇经典文献——《纽伦堡法典》

西方的伦理学，起源于公元前5世纪到4世纪，经历了苏格拉底、柏拉图和亚里士多德师生三人不断推演的过程。
1803年英国著名的医生、哲学家托马斯·帕茨瓦尔首先出版了《医学伦理学》一书，并首次提出了医学伦理学（medical ethics）的概念。
医学伦理学研究的对象：医务人员与患者的关系医务人员间的道德关系，医学与社会的关系医学科研道德

医学伦理学理论
一、生命伦理观
1、生命神圣论
【案例】有一位身患晚期肝癌、对科技事业做出突出贡献的七旬老工程师，和另一位年仅10岁、患急性甲肝的小学生，同时到一家医院就诊，要求住院治疗。但是，由于该院种种医疗条件的限制，只能收留一位病人。
请问医生应该给哪一位病人开住院单?其医学伦理依据是什么?
分析：1)从生命质量看，小学生的生命质量比老工程师的生命质量高。
2)从生命价值看，小学生的潜在社会价值比老工程师的潜在社会价值大。
3)从有效地利用卫生资源来看，给老工程师投入再多的卫生资源，也无法使其康复，只会是浪费很多资源；而收治小学生，则可能收到理想的效果，是对卫生资源的有效利用。
2、生命质量论
认为生命质量是生命神圣的基础，应该根据自然素质的高低、优劣来决定相应的医疗措施。
生命质量的种类：
1）主要质量：人体的身体和智力状态。
这是区别正常人与不健全人的标准，这个标准把无脑儿、严重的先天畸形视为非人素质，对其生命不予承认。
2）根本质量：生命的目的、意义及与其他人在社会、道德上的相互作用。
3）操作质量：指利用智商、诊断学范围的标准来测定智能、生理方面的质量。
3、生命价值论
认为生命是有价值的，应该根据生命对自身、他人和社会的效用，来实施相应的医疗措施。
生命价值的种类
1）内在价值与外在价值
内在价值是生命对自身的效用
外在价值是生命对他人、社会的效用
2）现实价值与潜在价值
现实价值指已经显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用
潜在价值指目前尚未显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用
二、义务论、公益论、公正论
三种基本的道德选择和道德判断的根据：
好（good）、价值（value）为出发点的功利论（后果论、结果论、目的论）
应当（ought）、义务(duty)、正当(right)为出发点的义务论（道义论）
以品质为核心和衡量标准的美德论
义务论包括美德论和职责论
典型的义务论认为，道德标准独立于功利目的而存在，一个行为只有符合义务原则的要求才是正确的。
义务论的核心在于强调对义务的敬重和无条件服从。
公益论与公正论
公益论强调从社会和人类利益出发，公平合理地解决医疗工作中的各种矛盾，使医学行为不仅有利于病人，且有利于社会、他人和子孙后代，有利于生态环境保护和医学科技的发展。
公正论强调医疗卫生领域的社会服务体现公平、均衡与效益的道德理论，强调卫生资源的分配必须坚持公正、合理以充分发挥效益。
三、医学伦理学原则与应用
生命神圣与价值原则：有利与无伤原则，尊重与自主原则，公正与公益原则

★现代医患关系与伦理学
一、医患关系的概念和内容
1．医患关系的概念
狭义：特指医生与患者之间关系的专门术语。
广义：以医生为主的群体（医者一方）与以患者为中心的群体（就医者一方）在诊疗疾病和预防保健康复中所建立的一种相互关系。
2．医患关系的内容
（1）医患关系的非技术方面——最重要最基本的方面
（2）医患关系的技术方面
二、医患关系的模式
模式
医生的地位
病人的地位
临床模式应用

生活原型
主动-被动
为病人做什么
被动接受
麻醉、急性创伤
父母与婴儿
指导-合作
告诉病人做什么
合作
急性感染
父母与少年或青少年
共同参与
帮助病人自疗
进入伙伴关系
多数慢性疾病
成人之间
医患关系模式的选择，强调要根据患者的具体情况，选择对应的模式。
努力倡导指导-合作型和共同参与型，既要在医疗活动中尊重患者的意见，又不能放弃医生的责任，听凭患者的自由选择。
医生应在认真听取患者的反映和意见后，给予正确的解答，坚持治疗中的正确意见，充分发挥医患双方的积极性，达到诊疗效果的最佳原则。

三、影响医患关系的因素
1、医务人员:医疗水平、医生的心理状态、医生的交际行为、医生的服务态度和医疗作风。
医生的职责：① 服务态度：耐心、认真、同情、努力；②语言表达：得体、清楚；③外在形象：整洁、大方
2、患者(满足要求上):(1)由于条件限制，不能满足患者合理要求而引起的矛盾。（2）患者要求可以满足也可以不满足，如果患者坚持要满足要求，一旦不能实现，就可能引起的矛盾。（3）患者要求既不合理又无法满足引起的矛盾。
3、管理
四、努力建立人道的医患关系
建立人道的医患关系必须坚持的原则
①确立临床医学人的价值原则。②坚持对患者全面负责。③发扬人类共有的同情心。④避免“科学主义”的影响。⑤努力学习人文学科知识。⑥提高处理人际关系的各种能力。

病人权利与父权主义
一、病人权利的概念与内容
概念：病人在医疗卫生中应享受的权益或利益。
内容：①病人享有必要的和相应的医疗与护理的权利；②病人参与医疗和对疾病认知的权利；③病人享有医疗自主和知情同意的权利；④病人享有保守个人秘密的权利；⑤病人享有拒绝治疗和实验的权利；⑥病人有监督自己医疗权利实现的权利
二、《医疗事故处理条例》２００２年４月１４日公布，９月１日开始实施
①解决医疗纠纷的方式有三种：双方协商、申请行政调解或提出民事诉讼。②医疗事故分为四级：造成患者死亡、重度残疾的为一级医疗事故；其他三级医疗事故分别造成患者中度、轻度残疾、器官组织损伤，导致严重、一般功能障碍，或造成患者明显人身损害的其他后果。③医疗事故鉴定改为由医学会主持。④法医参加医疗事故鉴定。⑤设置专家回避制度。⑥非法行医造成损害不属医疗事故。⑦患者有权复印病历，医疗机构应当提供复印或复印服务，并在复印的病历资料加盖证明印记，复印的过程应当有患者在场。⑧举证责任倒置。
三、特殊病人的权利问题
1 ．艾滋病感染者及病人的权利问题
１）可怕的偏见和歧视，恶劣的后果和影响：①偏见和歧视会使艾滋病病人面临巨大的精神压力，不利于医疗工作的正常开展。②偏见和歧视可能会使某些艾滋病病人产生变态心理和报复意识。
２）权利内容：①必要的合理的诊断、治疗和护理的权利；②得到医护人员尊重、公正和一视同仁的待遇；③医疗自主和知情同意的权利；④保守个人秘密的权利
３）伦理解释：尊重（首要原则）、公正、宽容、责任、
２ ．精神病病人的权利问题
法国医生比奈尔首先倡导以人道主义对待精神病人
◇《夏威夷宣言》——全世界医务界对待精神病人的纲领性医德文献

知情同意：自主与亲属同意
一、知情同意的概念与历史
概念：也称知情许诺或承诺,是指为病人提供其做出医疗决定所必需的足够信息，并在此基础上由病人做出的承诺。
△四步曲：向病人提供充分的病情资料，建立诊疗方案，取得病人与家属完全同意，履行签字手续　　（案例分析）
手术治疗过程中，手术同意书一经医患双方签字，就是一种约定，没有什么特殊情况发生，双方都不应该也不允许随意改变它，如果因为病人病情变化确实需要改变，手术医生也必须及时与病人及家属商量，征得病人及家属的同意，如果手术情况不允许，术后也应及时说明解释。
△告知义务通常应当是一种充分告知，包括患者赖以作出医疗决策的所有信息。
四项衡量标准：全面告知。通俗告知，让患者知情，不能用专业术语。精确告知，告知应当严谨、完整，不能有歧义。真实告知，信息既不能夸大疗效，也不能隐瞒不良后果。
二、知情同意的伦理意义
①病人自主原则的具体体现②有利于建立合作的医患关系③有效减少医疗纠纷发生的重要措施
【案例】救人与犯罪的两难　
2006年河南省焦作市博爱县人民医院太平间的一起死者眼球神秘失踪案。
分析：伦理上：该医生没有征得死亡病人家属同意，自行摘走角膜，违反了知情同意权。
法律上：本案中就算死者眼球是被鼠类损坏的，那太平间管理者也负有不可推卸的责任。根据刑法第302条规定：盗窃、侮辱尸体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。
三、知情同意的具体问题
① 提供信息的限度
因人而异原则、保护性原则、少而精原则
【案例】能告诉病人真情吗?
分析：给病人以希望是医务工作者的神圣职责，特别是对那些预后不良的病人、临终病人且心理素质较差者而言，在获知自己疾病的真实情况后很可能影响治疗、促进疾病的恶化或加速死亡。正是从这点出发，医学长期以来对这类患有预后不良疾病的病人采取隐瞒真实病情的做法。
讲真话的艺术：选择好讲真话的对象、地点、时机和方法；让病人提前担心；利用恰当的语言向病人说一些具有鼓舞作用的建议，帮助病人对付坏消息；帮助病人度过消极阶段
② 代理人同意
作为知情同意有例外情况，如有的病人处于昏迷状态、有的病人智力不全、有的病人在特定情况下情绪紧张或性格变态、病人年龄过小等。在这些情况下往往需要代理人或监护人同意。
家属→亲戚→朋友→单位领导
《病历书写与基本规范》
（1）必须取得患者的书面同意，才可以进行医疗活动（包括特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）。
（2）只有在患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字，没有近亲属由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
③ 治疗特权

临床技术运用伦理学
一、医疗技术的两重性与最优化原则
1 ．医疗技术的两重性
1）医疗技术两重性的技术方面——医疗技术自身存在的正作用和副作用
2）医疗技术两重性的非技术方面——在技术应用中由于社会、心理、道德等因素影响作用下而产生的两重性。
2．医疗最优化原则
积极获取最佳疗效；确保诊疗的安全无害；竭力减轻病人痛苦；力求降低诊疗费用
★合理用药的伦理思考
1、滥用药物的伦理分析
（1）定义：临床上，违背医药学原理或不符合病人病情及生理病理状况的用药。
临床表现：治疗目的不一致的用药；不合常规的超量使用药物
（2）直接后果：①药源性疾病增多 ②药物性依赖增多　③医药资源浪费
原因：①医生源性
医生忽视病人用药史及特异体质；忽视药物相互作用及配伍禁忌；误用药物，如把无明确治疗目的的药物任意引进处方；用药方法不当；剂量不当；用药种类过多。
②病人自身源性　
久病乱投药；迷信偏方、迷信洋药或昂贵药；不遵医嘱乱用药。
③社会及经济源性
药政管理制度不完善；药物报道和药物广告宣传虚假失实；不合理的公费医疗制度；医院片面地追求经济效益；医药商店不需处方，人们可随意买到药物
2、合理用药的价值观——双刃剑
用药后对病人疾病治疗、预防和康复作用的大小，即药物是否在一定条件下、一定时期内解决了影响或危及病人生命健康的主要矛盾。
正效果＞负效果≈有价值的用药
3、合理用药的道德要求
以拯救和维护病人的生命、治疗疾病、解除痛苦、促进病人身心健康为基本宗旨
以科学和伦理学为基础，按最优化原则慎重选择用药
依病选药，对症下药；兼顾疗效与安全；区别对待实现用药个体化；合理配伍；把握病人用药心理；尽量选用价廉质优的药物
三、辅助检查的伦理思考
１、辅助检查的伦理规范
从诊治的需要出发；按照选用辅助检查的程序进行；对有害或可能对病人产生不良影响的检查应做到知情同意；正确判断和使用辅助检查结果
四、器官移植的伦理思考
1、器官移植的含义与历史现状
含义：用一个具有完好功能的器官置换一个人由于疾病等原因损坏而无法医治的脏器，来抢救该病人生命的治疗方法。
历史：①公元前600年，古印度自体组织移植技术②16世纪有牙齿移植的记载③18世纪器官移植的动物实验。④比格的眼角膜移植⑤器官移植先驱——阿历克西斯·卡雷尔⑥1954，约瑟夫·默里，肾移植手术⑦1956唐奈·托马斯首例骨髓移植手术，⑧1967“心脏移植之父”——巴纳德
现状：1960，中国的第一例肾移植手术吴阶平
△《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》2006年7月1日起施行
人体器官不得买卖。
△管理规定详解 ：开展器官移植须申请；医院须设伦理委员会；执业医师不得随意“走穴”；医院必须建立论证制度；须有捐赠者书面同意；患者存活率不达标取消从业资格
2、器官移植的伦理冲突
器官移植在道德上应被允许；器官移植违背传统伦理，有碍社会公平，导致“金钱万能论”盛行与公道良心的丧失。
3、器官移植的伦理问题
(1)供体选择的伦理问题
目前用于移植的器官：无心跳尸体；脑死亡尸体；活体。
活体器官移植一般选用人体成对器官之一。仅个别人体单个器官可部分移植（如肝脏）。
①活体器官供体选择的伦理标准
选用活体器官须有严格医学和伦理学标准；供体成对器官经医学检测均须健康；摘除其中一个，通过功能代偿，尚存的器官仍能维持供体的正常生理功能，不会影响供体的整体健康状况；接受器官移植人的获益必须大于器官提供者的损失等
②尸体器官供体选择的伦理问题
安慰死者家属和救治活着生命的矛盾；确定死亡时间的矛盾
③异种器官供体选择的伦理问题
与生殖有关的器官如睾丸、卵巢的移植，应严格禁止；保护动物是人类道德和法律要求遵守的，作为珍稀动物，黑猩猩和狒狒等灵长类成为实验首选；异体移植的安全性问题，动物病毒有可能带给人类意料不到的恶果
④人工器官供体选择的伦理问题
还没有发明生产出符合人类需要的、可靠的人工器官；很难满足病人长期生存需要；在使用上受到极大限制。
⑤克隆人体器官供体选择的伦理问题
克隆人体器官的器官移植能解决人体免疫排斥反应这一技术难题,克隆技术在世界各地的准入情况各不相同。
(2)收集器官的途径与道德
三种形式：推测同意，指定同意，请求捐献
(3) 受体选择的伦理问题
医学标准：
社会标准：年龄：在病情相当的情况下，年轻患者优先与年长者。
个人的应付能力：包括病人的配合治疗的能力、社会应付能力和经济支付能力。
社会价值：有人认为对社会有贡献者应优先，也有人认为无子女者应优先，但这和医德的一视同仁、公平、公正、平等原则相当冲突，争议较大。
(4) 医务人员的道德责任
维护供体的权益，合理选择受体。
严格执行器官移植的一切规章制度和操作程序。
决不参与买卖或变相买卖人体器官的活动，抵制和揭露器官移植中的一切违背法律和道德的行为。