小学生近视情况的调查问卷-何秀清.doc

关于小学生近视现状调查问卷
各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！

注意事项：
①所有问题都没有标准答案，也没有对与错。
②请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里.

性别： 年龄： 年级：
1、 你是否近视？（ ）
A.是 B.否
回答是的同学请继续作答2--19题
回答否的同学请继续作答20--31题
2、你们班级中有多少近视的同学？（ ）
A.没有 B.10个以下 C.10--20个 D.一半以上
3、你现在近视的度数是多少？（ ）
A.100度以下 B.100--200度 C.200--300度
D.300--400度 E.400度以上
3、你的眼睛度数是否越来越高？ （ ）
A.不是 B.是
4、 你是从什么时候开始近视？（ ）
A. 上小学以前 B.小学低年级 C.小学中年级 D.小学高年级
5、你现在平均每天做多长时间的作业？（ ）
A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上
6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（ ）
A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上
7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（ ）
A.没有 B. 偶尔 C.经常
8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（ ）
A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上
9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（ ）
A.没有 B.偶尔 C.经常
10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（ ）
A.没有 B.偶尔 C.经常
11、你现在是否注意读写光线？（ ）
A.从不注意 B.偶尔注意 C.经常注意
12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（ ）
A.不正确 B.有时正确 C.基本正确 D.正确 E.完全正确
13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（ ）
A.没有 B.偶尔 C.经常
14、你是如何近视的？（可多选）（ ）
A.疾病、遗传 B.上网、看电视过长 C.学习时间过长
D.不注意用眼卫生 E.看书做作业姿势不正确 F.其他
15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（ ）

A.没有影响 B.有一点影响 C.有影响 D.很有影响 E.其他
16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（ ）
A.没有影响 B.有一点影响 C.有影响 D.很有影响 E.其他
17、你觉得近视会让你苦恼吗？（ ）
A.根本不会 B.有时候会 C.会 D.很苦恼 E.其他
18、对预防近视的知识你了解吗？ （ ）
A.不了解 B.了解一点 C.了解 D.很了解 E.其他
19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（ ）
A.做眼保健操 B.定期视力检查 C.注意不要过度用眼
D.合理饮食、睡眠充足 E.其他

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20、你们班级中有多少近视的同学？（ ）
A.没有 B.10个以下 C.10--20个 D.一半以上
21、你平均每天做多长时间的作业？（ ）
A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上
22你平均每天看电视的时间大概是多久？（ ）
A.半小时以内 B.半小时--1小时 C.1小时—2小时 D.2小时以上
23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（ ）
A.没有 B. 偶尔 C.经常
24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（ ）
A.1小时以内 B.1—2小时 C.2小时以上
25、你有躺在床上看书的情况吗？（ ）
A.没有 B. 偶尔 C.经常
26、你有走路、乘车看书的情况吗？（ ）
A.没有 B.偶尔 C.经常
27、你是否注意读写光线？（ ）
A.从不注意 B.偶尔注意 C.经常注意
28、你看书、写字的姿势是不是正确？（ ）
A.不正确 B.有时正确 C.基本正确 D.正确 E.完全正确
29、你每天有坚持做眼保健操吗？（ ）
A.没有 B.偶尔 C.经常
30、你对预防近视的知识你了解吗？（ ）
A.不了解 B.了解一点 C.了解 D.很了解 E.其他
31、你认为如何才能保护视力或预防近视？

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非常感谢您的支持与配合！祝您学习进步，生活愉快！
小学生近视现状调查组
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