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胸腔肺叶切除淋巴结清扫（图文演示）

LYMPHADENECTOMY   FOR   VIDEO-ASSISTED   PULMONARY   LOBECTOMY

Authors
T Naruke

Abstract
The description of the lymphadenectomy for video-assisted pulmonary lobectomy covers all aspects of the surgical procedure used for the management of lung cancer.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: regional lymph nodes, technique, radical lymphadenectomy, lymph node sampling.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.
1. 引言
图像辅助胸腔手术（Video-assisted thoracic surgery（VATS））可以相当程度地减少疼痛和缩短住院天数（Kaseda等人，1997）。VATS肺叶切除术是可行的，但是必须根据与传统肺叶切除术相同的肿瘤治疗原则（Naruke，1999），这意味必须行淋巴切除术才能完成手术。
本章描述根据淋巴结分类的胸腔镜全身淋巴结切除（日本肺癌学会，The Japan Lung Cancer Society，2000；Naruke等人，1999）。
2. 适应症
用VATS治疗肺癌仍有争议，肺癌治愈标准手术需要完整切除肿瘤，以及沿着淋巴系统进行胸内的淋巴结切除。

VATS肺叶切除术的适应症，目前局限于第1期癌症（Asamura等人，1996），理想的案例是直径小于4 cm的周边肿瘤，手术技术和器械的改善，使得适应症范围可以扩大到更严重的癌症。

VATS方式的禁忌症是：
-病患无法忍受分段呼吸；
-肿瘤侵犯到胸壁；
-肿瘤侵犯到肺叶支气管；
-胸膜粘连；
-淋巴结发炎。
3. 区域淋巴结
•第2组

1.（上纵隔淋巴结）Superior mediastinal lymph nodes
2.（气管旁淋巴结）Paratracheal lymph nodes
3.（气管前淋巴结）Pretracheal lymph nodes
4.（气管支气管淋巴结）Tracheobronchial lymph nodes
5.（主动脉下淋巴结）Subaortic lymph nodes
6.（主动脉旁淋巴结）Para-aortic lymph nodes
7.（隆突下淋巴结）Subcarinal lymph nodes
8.（食管旁淋巴结）Paraesophageal lymph nodes
9.（肺韧带淋巴结）Pulmonary ligament lypmph nodes

•第1b组

10肺门淋巴结）Hylar lypmph nodes
11.（叶间淋巴结）Interlobar lypmph nodes
12.（肺淋巴结）Lobar lypmph nodes

•第1a组

13.（节段性淋巴结）Segmental lypmph nodes 
14.（亚段淋巴结）Subsegmental lypmph nodes

•第3组

1.肿瘤
2.胸腔周围淋巴结
第3组包括对侧淋巴结：
-第3a组（对侧纵膈淋巴结）；
-第3b组（对侧门淋巴结）；
-第3y组（锁骨上淋巴结）。
4. 技术
套管插入位置依照进行的肺叶切除术而定，因此不在本章详述。使用相关的肺叶切除术相同套管进行淋巴结剥离。

淋巴结剥离有两个模式：
1）根除式淋巴结切除术，目地在移除相关区域的所有淋巴结，
2）淋巴结取样，目地在确认1或2个前哨淋巴结。
5. 根除式淋巴切除术
•剥离1

1.上腔静脉
2.膈神经
使用电凝、剪刀或者超声波剪刀进行纵膈淋巴结剥离。

剥离右上纵膈：
往下拉奇静脉弓（Arch of the azygos vein）或以内视镜吻合器分开（血管吻合针）。从奇静脉弓上方往右到胸尖垂直切开纵膈胸膜。之后通过在纵膈胸膜两侧使用牵引停留缝合法露出纵膈组织头端，作为标准胸腔切除法。一旦迷走神经固定，必须以钳子抓取第1淋巴结。一旦外科医师确认喉返没有任何损伤，露出右头臂动脉（brachiocephalic artery）、上肺静脉（superior pulmonary vein）以及，和第1与第3淋巴结。之后分开第2和第4淋巴结。当露出时，必须以电凝、夹子或超声波装置确认上腔静脉止血。

•剥离2

1.奇静脉弓（Arch of the azygos vein）
2.食道
清扫隆突下（subcarinal）淋巴结：
如果第7隆线下（subcarinal）淋巴结剥离或者取样，病患的肺部可以通过将手术台向前倾斜而部分摘除。
对于较低的肺叶切除，通过隆线淋巴结（carinal lymph node）剥离分开肺叶。

•剥离3

1.主动脉
2.锁骨下动脉（subclavian artery）
3.上肋间静脉（superior intercostal vein）
4.迷走神经
剥离左纵膈：
剥离左纵膈淋巴结主要是第6、第5和第4淋巴结。
对于较低的肺叶切除，剥离食道周围淋巴结（第8）和肺韧带淋巴结（第9）。
6. 淋巴结取样
•原则

1.主动脉
对一些T1肿瘤，淋巴结取样是一种替代方案。
每一叶的淋巴结路径的知识是必要的，淋巴结取样必须考虑：
-右上病灶以第3和第4；
-中叶病灶以第3和第7；
-右下叶病灶以第7。
第3、第4和第7淋巴结可以考虑作为前哨淋巴结。

小于3 cm的肿瘤取样必须以聚焦在可能变成转移为优先，亦即前哨淋巴结。不考虑肿瘤位置者如下：
-对于N1处，第12、第11和/或第10等位置内淋巴结的剥离或取样变得重要；对于N2处，第3和/或第4在右上叶肿瘤，第3和/或第7在右中叶肿瘤，第7在右下叶肿瘤，第5和/或第6在左上叶肿瘤，第7在左下叶肿瘤。

•肿瘤

1.上腔静脉
2.膈神经
3.气管侧淋巴结
右侧肿瘤：
对于右上叶的小尺寸（<3 cm）周边肿瘤，可以忽略隆线下（subcarinal）淋巴结的剥离。如果在上纵膈范围内没有淋巴结，可以省略完整的纵膈淋巴结剥离，残余的淋巴结转移发生率非常低0.8%（2/ 249）（Naruke等人，1999）。
对于中叶肿瘤，必须进行隆线下（subcarinal），气管前和/或气管支气管淋巴结取样。不过，如果没有发现转移淋巴结，可以省略完整的纵膈淋巴结剥离。
对于右低叶肿瘤，如果其内没有发现前哨淋巴结，可以不需要上纵膈淋巴结剥离，因为包含上纵膈淋巴结的发生率低（<3.4%，5/147）（Naruke等人，1999）。

左侧肿瘤：
对于左上叶肿瘤，如果其内没有发现前哨淋巴结，可以不需要第7淋巴结剥离，因为包含第7淋巴结的比率仅有1.6%（3/186）（Naruke等人，1999）。
对于左下叶肿瘤，可以不需要上纵膈淋巴结剥离，因为侵犯上纵膈淋巴结的案例不到4.0%（3/75）（Naruke等人，1999）。不过，前哨淋巴结阳性需适用完整淋巴结切除。

其他类型：
临床N0M0肿瘤<3 cm（特别是那些<2 cm），以上述方式进行淋巴结取样。如果冷冻片段没有淋巴结侵犯，其他淋巴结也是不可能被侵犯。不过，出现淋巴结侵犯时，需进行完整淋巴结切除。
7. 结论

VATS（图像辅助胸腔镜手术）（video-assisted thoracoscopic surgery）是一种新的手术方式，但绝不是一种新的手术；较少的外科医师有能力进行胸腔镜淋巴结切除，且此技术面的挑战限缩了此方式的普及。外科医师必须如同标准胸腔手术一样的态度使用VATS进行全身淋巴结剥离。临床T1N0M0的案例中，特别是最大直径<2 cm的肿瘤，需要前哨淋巴结取样。在那些没有淋巴结侵犯者，难有任何其他淋巴结转移的机会。未来，可能可以用放射线技术辨识淋巴结状态，这将可以精准地辨识前哨淋巴结，因此避免不必要的淋巴结切除。
8. Reference
Asamura H, Nakayama H, Kondo H, Tsuchiya R, Shimosato Y, Naruke T. Lymph node involvement,
recurrence, and prognosis in resected small, peripheral, non-small-cell lung carcinomas: are these
carcinomas candidates for video-assisted lobectomy? J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1125-34.
Iwasaki M, Kaga K, Nishiumi N, Maitani F, Inoue H. Experience with the two-windows method for
mediastinal lymph node dissection in lung cancer. Ann Thorac Surg 1998;65:800-2.
Japan Lung Cancer Society (The). Classification of Lung Cancer, First English Edition. Tokyo: Kanehara &
Co.; 2000.
Kaseda S, Hangai N, Yamamoto S, Kitano M. Lobectomy with extended lymph node dissection by videoassisted
thoracic surgery for lung cancer. Surg Endosc 1997;11:703-6.
Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Nakayama H, Asamura H. Lymph node sampling in lung cancer: how
should it be done? Eur J Cardiothorac Surg 1999;16 Suppl 1:S17-24.

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