1、附件一：
北京保险专业中介机构摸底普查表
机构名称及公章（法人）：
01业务状况：（数据区间为2008年1月1日-9月30日）
单位：万元
（代理、经纪机构填写）
现有人数
保单件数
代理/经纪
保费收入
手续费/
佣金收入
营业利润
有一年以上合作关系的保险公司
（公估机构填写）
现有人数
公估/评估件数
公估/评估
收入
营业利润
有一年以上合作关系的保险公司
02营业状态：
A
2、正常营业 B 连续6个月未开展业务 C 停业（歇业）
03经营情况：
A 盈利 B 亏损
04财务管理是否完善：
A 是，能严格按照财务、业务相关规定执行
B 较为完善，较能按照财务、业务相关规定执行
C 较不完善，基本不能按照财务、业务相关规定执行
05业务记录是否真实、完整：
A 是，业务记录能够完全反映业务开展情况
B 业务记录较能反映业务开展情况
C 业务开展情况通过业务记录无法体现
06是否从事保险中介以外的业务：
A 是 B 否 如是，从事了 业务
07是否受到过保险、工商、税务等
3、监管部门的处罚，何种处罚：
A 是 B 否 何种处罚
08对分支机构的管控力度如何：
A 严格管控 B 管控力度较大 C 管控力度较弱 D基本不管控
09对市场状况的认识：
A 市场状况良好，发展较有信心
B 市场状况一般，没有发展方向
C 市场状况不好，发展信心不足
D 市场状况很差，不利于企业发展
10对现有行政许可事项设置的评价：
A 设置较合理
B 数量较多，可适当削减，建议削减项目：
（注：现有行政许可事项包括：分支机构设立、高管任职
4、资格、变更注册资本、组织形式等；经纪机构还包括股权及股东变更）
11对监管部门政策执行情况的评价：
A 全部政策可以得到执行
B 多数政策可以得到执行
C 多数政策得不到执行，形同虚设，原因在于
12对监管工作的整体评价：
A 政策合理，执法公正、公平，能维护市场稳定，促进行业发展
B 政策较合理，执法较公正、公平，基本维护市场稳定，较能促进行业发展
C 政策不合理之处较多，执法不够公正、公平，维护市场稳定和促进行业发展能力有限
D 政策不合理，执法不公正，阻碍行业发展
13最近三年内是否接受过保险监管部门现场检查（含异地分支机构）：
A 是 B 否
14成立以来是否受到过保险监管部门的处罚，何种处罚（含异地分支机构）：
A 是 B 否 何时何种处罚
15对本机构发展的综合评价：
A 经营正常有序，发展目标明确，持续盈利能力强
B 经营基本正常，发展目标较明确，盈利能力较强
C 经营波动性大，无明确发展目标，盈利能力一般
D 经营陷入停顿，已无法开展业务
16对监管工作的意见或建议：
3
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