整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案.doc

整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

为贯彻《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)，以制度政策整合为切入点，以市级统筹为基础，推动城乡居民基本医疗保险制度实现覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一，近日印发《贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》，要求各地各部门结合实际，认真贯彻执行。

一、实行市级统筹
　　城镇居民医保继续实行市(州)级统筹。新农合2018年1月1日前完成市级统筹，县级新农合历年结余基金2017年12月底前全部归集市(州)。
二、整合基本制度政策
　　(一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照统筹地区规定参加城乡居民医保，促进应保尽保，不得重复参保。2016年底前统一覆盖范围。
　　(二)统一筹资政策。城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持和资助。原则上从2018年度开始，各统筹地区城乡居民实行统一的个人缴费标准和各级财政补助政策，学生、儿童与成人缴费标准一致。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，逐步相应提高个人缴费标准，建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的动态调整机制。城乡居民医保实行年缴费制度，每年9月至次年2月为下一年度的参保缴费期。新生儿按统筹地区规定办理城乡居民医保参保缴费手续，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。城乡医疗救助保障对象中，符合医疗救助资助条件的困难群众，其参保个人缴费部分由民政部门按医疗救助有关规定给予资助;属于农村计生“两户”家庭成员的，其参保个人缴费部分由卫生计生部门给予全额资助。其余建档立卡贫困人口，个人参保缴费确有困难的，由县级人民政府按照脱贫攻坚规划整合相关资金给予资助。2017年9月1日起执行新筹资标准。
　　(三)统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡、确保整合后基本医疗保障待遇总体不降低的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，2018年1月1日起执行统一的保障待遇。统一实行级差支付补偿政策，拉开不同级别定点医疗机构间的起付标准、支付比例差距，引导合理就医。切实落实“一站式”结报。保留整合前按病种重大疾病保障等特殊保障政策。
　　1、门诊。包括普通门诊(含一般诊疗费)、慢性病门诊、特殊病种大额门诊(门诊大病)。各统筹地区结合实际制定本统筹区域定点医疗机构门诊医保支付标准。
　　2、住院(含住院分娩)。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。各级起付标准和支付比例范围分别为：省级不高于1500元、不低于50%，市级不高于800元、不低于60%，县级不高于400元、不低于70%，乡级不高于100元、不低于80%。各统筹地区结合实际制定本统筹区域定点医疗机构住院医保支付具体标准。
　　2017年9月底前，各统筹地区制定出台本统筹地区城乡居民大病保险保障政策。在基本医疗保险支付范围基础上，进一步扩大大病保险的支付范围，对城乡困难群体降低起付标准、适当提高支付比例，不断提高保障水平。
　　(四)统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，在现有城镇居民医保目录和新农合目录的基础上，制定全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施标准目录，确保整合后的医保目录范围不缩小，做到有增有减、有控有扩、种类基本齐全、结构总体合理。2017年10月底前制定全省统一的医保目录，2018年1月1日起执行统一的医保目录。
　　(五)统一定点管理。各统筹地区结合实际制定定点医疗机构协议管理办法，建立健全考核评价机制和动态管理机制。非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点管理政策。各统筹地区要将政府办基层医疗机构及社会资本举办的承担基本医疗卫生服务的社区卫生服务机构纳入城乡居民医保定点管理。2017年6月底前制定全省统一的定点医疗机构管理指导意见。
　　(六)统一基金管理。城乡居民医保基金执行国家统一的基金预决算管理制度、财务制度和会计制度。各市(州)建立完善市(州)级财政专户(账)、收入户(账)、支出户(账)，实行独立核算、“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占或挪用，不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。基金使用坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制基金当年结余率和累计结余率。经办机构要在收到申报资料30日内，将应支付费用足额拨付到定点医疗机构。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险。城镇居民医保基金和新农合基金应当建立各级政府缺口分担机制，当期出现缺口的，应由统筹地政府按规定解决。2017年6月底前制定全省统一的基金管理办法。
三、提升服务效能
　　(一)提高管理和经办能力。城镇居民医保在现有市级统筹的基础上，提高管理经办能力，做好异地就医结算服务。各市(州)政府制定新农合基金市级统筹方案，统一基金管理、补偿政策，制定工作流程，根据统筹管理经办需要，合理配置经办机构编制，加强经办能力建设。充分发挥市场机制作用，可采取政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务。
　　(二)实现信息共享。改造升级省、市、县城镇居民医保和新农合信息管理系统，实现参保信息共享，杜绝重复参保。推动城乡居民医保信息系统与定点医疗机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。做好城乡居民基本医保信息系统和参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。加强信息安全和患者信息隐私保护。
　　(三)完善支付方式。推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，规范定点医疗机构诊疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准。
　　(四)加强医疗服务监管。建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保服务监管办法，全面加强医疗服务管理。充分运用协议管理，利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，加强医保对医疗服务行为的监督制约。
四、强化实施保障
　　(一)加强组织领导。各级政府要充分认识整合城乡居民医保制度的重要性，切实加强城乡居民医保整合工作的组织领导和工作部署，注重制度整合的系统性、整体性、协同性，明确各级各部门的职责分工，做好分类指导和服务监管，做到统筹协调、相互配合、密切协作、系统推动，确保各项政策措施及时落实到位。已实现制度整合的地区要进一步完善政策和管理措施，提升管理服务效能和质量。2017年6月底前,各市(州)出台整合城乡居民医保具体实施方案。
　　(二)明确责任分工。省医改办负责城乡居民医保整合工作总体统筹。省人力资源社会保障厅、省卫生计生委负责具体组织实施城乡居民医保“六统一”工作，制定出台相关配套政策措施，加强制度整合前后的衔接;省财政厅负责落实、指导建立城乡居民医保基金市级财政专户(账)，会同省人力资源社会保障厅、省卫生计生委完善基金管理办法，会同相关部门做好基金监管工作，按规定做好财政资金保障工作;省发展改革委负责将城乡居民医保制度整合纳入经济社会发展等专项规划，加强城乡居民医保定点医疗机构收费管理;省民政厅负责医疗救助保障对象医疗救助工作;省教育厅负责督促学校加大政策宣传力度，积极引导学生自愿参保;贵州保监局负责加强对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查，加强服务质量和市场行为监管;省审计厅负责做好城乡居民医保审计工作。各级各相关部门要密切配合、通力协作，确保基金安全、参保人员就医结算不受影响。
　　(三)做好宣传工作。各级各部门要大力宣传整合城乡居民医保对深化医药卫生体制改革、增进全省人民群众健康福祉的重大意义，切实做好政策解读，宣传各地经验亮点，提高社会知晓率，合理引导社会预期，为城乡居民医保制度整合工作营造良好的氛围。