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宁波市烟花爆竹企业三级安全生产标准化
评审申请书
企业类型： □批发经营
企业名称：
所在区域： 县（市）、区 乡镇（街道）
申请类型： □首次 □换证 □等级升级
日 期： 年 月 日
宁波市安全生产监督管理局制
一、企业评审申请书
2、 ：
本企业按照烟花爆竹企业安全生产标准化的有关工作要求和相关评审标准，自 年 月起，组织开展安全生产标准化工作，于 年 月 日对照评审标准进行了自评，自评得分为 。根据《烟花爆竹企业安全生产标准化评审办法》，现申请烟花爆竹安全生产标准化三级企业达标评审。
请予受理。
法定代表人签字： （单位盖章）
年 月 日
二、企业基本情况表
企业名称
地 址
许可证号码
企业性质
3、□国有 □集体 □私营 □外资（含外资控股）
固定资产
万元
产 值
万元
销售额
万元
员工总数
人
安全管理人员
人
专职安全
管理机构
□有 □无
专业技术人员
人
经营企业仓库保管守卫人员
人
法定代表人
电 话
手 机
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称、编号和发证机构：
本企业安全标准化自评小组主要成员（总经理、安全标准化牵头部门负责人、安全员）：
姓 名
职务/职称
安全评价师、注册安全工
4、程师等相关资质证书编号
备注（如外聘专家单位等）
组长
成员
三、企业重要信息表
本企业生产（经营）的主要产品名称、类别、级别、规模。
产品名称
产品类别
产品级别
经营
规模（箱/吨）
备 注
近三年本企业重伤、
5、死亡或其他重大生产安全事故的发生情况
近三年本企业安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
四、其他事项表
企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否
企业提交申请时，至少应附以下文件资料：
⑴企业基本情况简介（包括企业性质、地理位置、生产能力或经营规模、从业人员等）；
⑵烟花爆竹安全生产许可证（或经营许可证）复印件；
⑶工商营业执照复印件；
⑷安全生产
6、标准化管理制度清单；
⑸安全生产组织机构及安全管理人员名录；
⑹重大危险源备案证明材料复印件；
⑺事故应急预案备案证明材料复印件；
⑻库区平面布置图；
⑼库房和主要生产设备、消防设施清单；
⑽经营的主要产品清单；
(11)评审组织单位认为评审需要的其他材料。
自评总分：
拟委托考评的评审单位：
在标准化创建过程中，未对我单位进行标准化咨询活动。
法定代表人签名：
（单位盖章）
7、 年 月 日
县（市）、区安监局意见：
□ 依法取得烟花爆竹经营（批发）许可证，且许可证在有效期内；
□按照《烟花爆竹经营企业安全生产标准化评审标准》开展安全生产标准化工作，持续运行≥1年，并自评达标；
□至申请之日前1年内，未发生死亡、3人以上重伤或直接经济损失100万元以上的生产安全事故。
同意上报 （单位盖章）
经办人（签名） 科负责人（签名） 局领导（签名）
8、 年 月 日
评审组织单位意见：
经办人（签名） 审核人（签名） （单位盖章）
年 月 日
唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！
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