风湿性心脏病护理常规.doc

十六 风湿性心脏病护理常规

护理问题/关键点
1. 心功能不全 2.心律失常 3.抗凝治疗 4.术后出血 5.纵隔、心包引流 6.感染 7.术后肺不张 8.疼痛 9.教育需求

初始评估
1．基础生命体征和脉搏氧饱和度、疼痛
2．生活方式，吸烟、饮酒史
3．心理、社会、精神状况
4．家庭支持情况
5．体重、营养状况
6．过去史：高血压、冠心病、糖尿病等
7．早期症状和体征：胸闷、咳嗽、咳痰、痰量及发热、胸痛、呼吸困难、缺氧症状、浮肿、血糖水平、腹部体征、尿量
8．心功能分级

持续评估
1．基础生命体征和脉搏氧饱和度、疼痛
2．营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况
3．患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧
4．病情及主要症状、体征
4.1 咳嗽性状、咳痰、痰量及性状
4.2 活动后胸闷、胸痛、气急情况
4.3 呼吸困难、缺氧症状
4.4 有无浮肿、皮肤色泽
4.5 心功能分级、心脏杂音
4.6 体重、腹部体征（腹胀、腹水、肝脾肿大）
4.7 尿量
5．口腔疾患，龉齿
6．实验室检查结果：CBC、PT、抗O、ESR、C反应蛋白，、肝肾功能、电解质、ABG
7．特殊检查结果：心电图、心脏三位片、心超、心导管检查，心脏MRI等
8．家庭支持情况
9．用药情况，药物的作用及副作用

术后评估
1．手术过程及ICU恢复情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉及监护室病情等
2．生命体征和脉搏氧饱和度、疼痛
3．营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症
4．患者心理状态：有无焦虑、失眠
5．患者的活动能力
6．两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质
7．心率、心律、心功能分级
8．切口敷料及切口愈合情况
9．心包、纵隔和或胸管引流量、色、性状、管周敷料及皮下气肿
10．皮温色泽与尿量
11．起博导线固定情况或起搏器的状态，电池备用
12．放射和实验室检查的结果： CXR、心超、PT、CBC、CX7等
13．用药情况，药物的作用及副作用

一般干预措施
1．体位和活动 根据病情决定活动方式，有血栓者绝对卧床休息。
2．营养 以高蛋白、高维生素、粗纤维饮食为主，多食新鲜蔬菜及水果，保持大便通畅。
3．心理护理 保持良好的心态，正确对待疾病。
4．呼吸道护理
4.1 劝服戒烟。
4.2 指导做深呼吸及有效咳嗽。
4.3 根据医嘱吸氧以改善缺氧情况。
4.4 防止感冒。
4.5 根据医嘱抽ABG。
4.6 房颤及有附壁血栓患者术前禁做CPT。
4.7 病房内空气新鲜，控制陪客。
5．心血管系统护理
5.1 观察生命体征、心律。
5.2 关注电解质水平。
5.3 肺动脉高压者按医嘱使用前列腺素E。
6．口腔护理

6.1饭后漱口。
6.2 及时处理口腔疾患。
7．做好术前常规检查。
7.1 协助心脏三位片、心电图、心超、冠脉造影等检查。
7.2 食道超声：检查前禁食禁饮6-8小时,检查后禁食禁饮2小时后予温凉流质并观察有无疼痛出血等。
7.3 冠脉造影 见冠脉介入护理常规。
8．术前准备 常规备血、备皮、皮试、灌肠，参加集体术前宣教。

术后干预措施 术后ICU监护见心脏术后护理常规
1．体位与活动
1.1血液动力学稳定者取半卧位。
1.2 ICU转入病房后若生命体征平稳、无心律失常者,应鼓励患者下床活动。
1.3起床时，扶其肩背，不能拉其上臂。
1.4 床边活动后逐渐过渡到病区内活动。
1.5 向患者解释机械瓣声音可能影响休息。
1.6限制陪客、避免接触鲜花。
2．输液及饮食
2.1 输液速度宜慢，<40滴/分；24小时液体总量<1500ml，保证静脉通路通畅。
2.2进半流饮食，逐渐过渡到普食，以粗纤维、新鲜蔬菜、高蛋白饮食为主，清淡、易消化、少量多餐。低钾者多吃含钾丰富的水果。
3. 心理支持 保持良好的心态，正确对待疾病。
4. 呼吸道管理
4.1 氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量。
4.2 肺叩打PRN，雾化吸入。
4.3 鼓励有效咳嗽咳痰。
4.4 咳痰困难者，采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰。
5. 切口、疼痛护理
5.1 观察切口敷料情况。
5.2 疼痛>5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。
5.3 镇痛效果好，应及时鼓励咳嗽咳痰，及早下床活动。
5.4 必要时胸部胸带包扎，防止胸骨裂开。
6. 引流管护理 见胸腔闭式引流护理常规。
7..尿量
7.1记24小时尿量。
7.2观察四肢浮肿情况。
7.3根据医嘱使用利尿剂并关注电解质结果。
8. 起搏导线的护理
8.1妥善固定，检查起搏导线正负极标明情况。
8.2使起搏器处于备用状态，备用电池。
8.3拔起搏导线后，15分钟×2次、30分钟×3次，共2小时监测并记录患者的脉搏、呼吸及病情观察，并嘱患者卧床休息2小时。
9．术后抗凝
9.1术后抗凝，维持INR1.5-2.5，查询PT值，有异常及时报告医师。
9.2观察患者有无大量皮肤瘀斑、牙龈和小便出血及黑便情况。
10．并发症的观察与处理
10.1心律失常：观察心律及电解质的变化，有无胸闷，气促等不适。低血钾是术后引起心律失常的主要原因之一，按医嘱使用洋地黄类药物或抗心律失常药物，及时补钾，观察药物副作用。
10.2 低心排综合征：观察血压、脉搏、呼吸、尿量、四肢温度、必要时按医嘱给予多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持。
10.3 感染性心内膜炎：观察体温，注意血常规的变化，必要时抽血培养。及时、准确使用抗生素。
10.4 瓣周漏：如有不明原因的心衰症状及特有的心脏杂音，应考虑人工瓣膜瓣周漏，必要时手术。
10.5脑动脉栓塞：注意患者意识、瞳孔、四肢活动等。
10.6人造瓣膜血栓及抗凝出血，与抗凝不当有关，监测PT值。

教育
1．戒烟，注意口腔卫生（积极治疗牙周感染和口腔疾患）。
2．进高蛋白、富含维生素、粗纤维、易消化的食物，多吃新鲜水果、蔬菜，加强营养，保持大便通畅。
3．有效咳嗽咳痰，深呼吸，防止感冒。
4．鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动，以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。
5．放置各种导管的目的注意事项和引起的不适。
6．早期活动的意义。
7．记尿量的重要性。
8．出院后嘱患者适当的活动, 以散步为主，暂避免剧烈活动。
9．待切口和拔管处愈合就可沐浴。
10．介绍药物的名称、剂量、作用、用法和副作用。
11．口服华法林的宣教要点
11.1 机械瓣置换患者，需终生抗凝，避免头部外伤，不做MRI检查、避免高磁场。
11.2 定期看牙医，在做牙科或其它外科手术前，需告知医生正在接受华法林治疗。
11.3严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服，不要次日双倍服药；告诉医生遗漏服药的次数。
11.4 注意避免大量食用含维生素K的食物，如猪肉、牛奶、包心菜、莴笋、芦笋、西兰花、菜花、奶酪，芥菜、菠菜、白萝卜、酸奶、豆制品、豆芽，因为维生素K是华法林的拮抗剂，经常服用这些食物可能造成PT水平不稳定。
11.5告诫患者避免肌肉注射及做可能会引起受伤的活动；使用软牙刷刷牙，不用牙线，预防牙龈出血；不用电剃刀；告诉患者静脉、肌肉注射后按压穿刺部位时间需延长，以预防出血和血肿的形成；告诉患者若有不正常的出血征象或淤青及时告诉医生。
11.6告诉患者不要饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是阿斯匹林和布洛芬等药物。
11.7强调实验室检查监测抗凝效果的重要性。
11.8在抗凝治疗期间患者应随身携带抗凝药物使用卡。
11.9出现意识或语言、肢体活动障碍，任何部位出血，发热，疼痛，肿胀，怀孕或计划怀孕，及时向医生咨询。
12．定期复查，置换机械瓣膜者患者忌做核磁共振。
13．指导患者及家属若患者感不适，及时来医院就诊。