临床医学右美托咪定在ICU的临床应用.pptx

重症医学科重症医学科 於江泉於江泉江苏省苏北人民医院江苏省苏北人民医院扬州大学临床医学院扬州大学临床医学院右美托咪定在右美托咪定在ICUICU的临床应用的临床应用镇静镇痛必要性！Hey!I Think he just moved!Add one more!1自身疾病-病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 3对未来的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 4环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世镇静镇痛必要性！影响睡眠的 ICU因素记录生命体征静脉切开术噪声诊断检测护理干预光线给药AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:11551162.ICU患者回顾性调查噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)没有哪个地方比ICU更恐怖了！再也不想到ICU了！过度镇静的危害昏睡不醒呼吸抑制、撤机困难麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制深静脉血栓形成杰克逊死于丙泊酚?!如何安全有效地进行镇静治疗 无监测不镇静无监测不镇静理想的ICU镇静药物起效决,镇静作用强镇静程度易控制对呼吸循环功能影响小 与其他药物无明显的相互干扰作用 消除方式不依赖于肝、肾具有多种体内代谢途径消除半衰期短、不蓄积 价格低康最小的不良反应、后遗效应小兼有镇痛、抗谵妄的效应目前尚无药物能符合以上所有要求！目前尚无药物能符合以上所有要求！Crit Care Med 2013;41:263306右美托咪定(dexmedetomidine)Orion Pharma（芬兰）公司和Abott（美国）公司合作研制开发1999年12月27日首次在美国上市与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织2AR 结合脑内2AR最密集的区域在脑干的蓝斑蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的2AR,而产生镇静-催眠，引发并维持自然非动眼睡眠生理作用生理作用与拟 GABA GABA 药物的差别Dexmedetomidine作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABAGABA药物作用于下丘脑非自然睡眠自然睡眠的潜在优势自然睡眠的潜在优势睡眠剥夺（sleep deprivation，SD）各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常：认知功能情绪学习记忆免疫功能等自然睡眠有助于复元与修整 保持觉醒系统活性镇静的优势合作对医护人员有回应镇痛剂需要量物理治疗有助于评估系统功能呼吸系统神经系统隔绝感减轻维持镇静 同时能够被唤醒 Kress et al NEJM,2000Kress et al NEJM,2000Dexmedetomidine vs MidazolamProspective,double-blind,randomized trial 68 centers in 5 countriesbetween March 2005 and August 2007375 ICU patients with mechanical ventilation more than 24 hsAssessed using RASS(2 to 1)0.8 g/kg/h for dexmedetomidine 0.06 mg/kg/h for midazolamopen-label midazolam bolus doses of 0.01 to 0.05mg/kg at 10-to 15-minuteJAMA,2009，301（5）Dexmedetomidine vs MidazolamJAMA,2009，301（5）Dexmedetomidine vs Midazolam/PropofolDexmedetomidine vs Midazolam/Propofol Design,Setting,and Patients randomized,doubleblind trials carried out from 2007 to 2010The MIDEX trial compared midazolam with dexmedetomidine in ICUs of 44 centers in 9 European countriesthe PRODEX trial compared propofol with dexmedetomidine in 31 centers in 6 European countries and 2 centers in RussiaJAMA,2012,307(11)Dexmedetomidine vs Midazolam/PropofolDexmedetomidine vs Midazolam/PropofolJAMA,2012,307(11)Dexmedetomidine vs Midazolam/PropofolDexmedetomidine vs Midazolam/Propofol JAMA,2012,307(11)Dexmedetomidine vs 其它镇静药物其它镇静药物Intensive Care Med(2010)36:926939Dexmedetomidine vs Dexmedetomidine vs 其它镇静药物其它镇静药物Intensive Care Med(2010)36:926939Dexmedetomidine vs Dexmedetomidine vs 其它镇静药物其它镇静药物Intensive Care Med(2010)36:926939右美托咪定对呼吸的影响10名健康男性(2027 yr)持续静脉输注右美托咪定使血浆浓度达0.5,0.8,1.2,2.0,3.2,5.0,and 8.0ng/ml（正常血药浓度5-10倍）并维持40minAnesthesiology,2000，93（2）：382-94右美托咪定扩张支气管5只狗麻醉、气管插管机械通气组胺吸入高分辨率CT测量气道管腔面积右美托咪定(0.5 ug/kg)静脉或者吸入Anesthesiology 2004;100Anesthesiology 2004;100（2 2）:359-63:359-63右美托咪定扩张支气管Anesthesiology 2004;100Anesthesiology 2004;100（2 2）:359-63:359-635只狗麻醉、气管插管机械通气组胺吸入高分辨率CT测量气道管腔面积右美托咪定(0.5 ug/kg)静脉或者吸入右美托咪定扩张支气管Takasaki等报道将右美托咪定用于重症哮喘且不耐受无创正压通气的患者负荷剂量为3 ug/kg/h，10 min后以02-0.7ug/kg/h维持Ramsay评分达到2-3 级,镇静前后患者PaCO2无明显差异且明显改善人机对抗和呼吸衰竭症状经治疗后成功脱机J Anesth(2009)23:147150右美托咪定对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻右美托咪定对循环的影响出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢n机制：激动突触前 2B2B和突触后 1 1受体第二相：典型的突触前 2 2受体激动n 血压下降n 心率减慢肾上腺素能受体 1 1b b b b1 1 1 1平滑肌（血管）突触前突触前 2 2b b b b2 2 2 2舒张收缩抑制抑制NENE释放释放心脏HRCO平滑肌（支气管）2 肾上腺素能受体调节神经递质的释放激活后抑制去甲肾上腺素的释放调节交感神经反应“负反馈环”神经介质去甲肾上腺素与 2 2受体结合，抑制突触前交感介质的进一步外流2 肾上腺素能受体分成三个亚型 2A 2A：镇静、催眠、镇痛和交感阻滞 2B2B：血管收缩、抗寒战和利尿 2C2C：学习和惊吓反应各亚型均广泛分布于中枢神经系统产生多种生物学效应2 肾上腺素能受体镇痛也很重要！Dexmedetomidine Dexmedetomidine 减少镇痛药物用量减少镇痛药物用量JAMA,2009，301（5）Fig 1 Alfentanil requirements for patients receiving dexmedetomidine and propofol whilst mechanically ventilated in the ICU.Median,IQR and extremes are shown.Venn R M,and Grounds R M Br.J.Anaesth.2001;87:684-690Dexmedetomidine Dexmedetomidine 减少镇痛药物用量减少镇痛药物用量20个成年患者术后随机分成右美托咪定组或丙泊酚组同时使用Ramsay和 bispectral index(BIS)进行镇静效果评价Dexmedetomidine Dexmedetomidine 减减轻阿片药物戒断症状减减轻阿片药物戒断症状The Annals of Pharmacotherapy，2009，43Dexmedetomidine Dexmedetomidine 可能兼有抗谵妄效应可能兼有抗谵妄效应JAMA,2009，301（5）Psychosomatics,2009,50:3Dexmedetomidine Dexmedetomidine 可能兼有抗谵妄效应可能兼有抗谵妄效应Psychosomatics,2009,50:3Dexmedetomidine Dexmedetomidine 可能兼有抗谵妄效应可能兼有抗谵妄效应 We suggest that in adult ICU patients with delirium unrelated to alcohol or benzodiazepine with drawal,continuous IV infusions of dexmedetomidine rather than benzodiazepine infusions be administered for sedation in order to reduce the duration of delirium in these patients(+2B).费用问题费用问题Crit Care Med 2010,38(2)Crit Care Med 2013;41:263306用法说明右美托咪定（艾贝宁）200 ug/支配制成50ml混合溶（4ug/ml）假设患者体重 A kg，泵入速率 ml/h右美托咪定用药量为0.4 ug/kg/h4 ugmlXmlkgX1=10 h0.4 ug/kg/hAAA 10 小小 结结高选择性 2:1=1620:1，但仍需注意副作用起效快起效快起效快起效快起效快起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2 hr，主要在肝脏代谢可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抑制NE的释放，有效降低机体的应激反应，有一定的抗焦虑作用，而无呼吸抑制镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型可能具有一定的镇痛作用谢谢聆听！谢谢聆听！