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城市公立医院改革的启示

城市公立医院是我国医疗服务体系的主体，也是深化医改中“最难啃的硬骨头”。今年8月底前，我省要全面推开城市公立医院综合改革，破除以药补医，建立公立医院运行新机制。
2016年5月，漯河市被确定为第四批国家联系试点城市，先行推开城市公立医院综合改革。一年多来，当地通过药品零加成、挤“水分”、调价格等综合措施，聚焦重点领域，勇于克难攻坚，推进医改向纵深发展，有效缓解了百姓看病难、看病贵问题，公立医院走向了健康发展的新道路，成为全省唯一的城市公立医院综合改革示范市。近日，本报记者走进漯河市的部分公立医院，在听当地老百姓讲述看病就医的体验中，感受到了医改惠民政策带给他们的获得感、幸福感。
药品零差率销售为看病“减负”
8月21日，漯河市中心医院内分泌代谢科，77岁的糖尿病患者李渭滨刚刚办理完出院手续准备回家，这是他今年第二次住院治疗。“这两次出院结账每次都是花了2000多元，比去年每次出院省了1000多块。”李渭滨说，自打患上糖尿病后就已经是医院的“常客”了，两个月前入院就听病友们说药价降了，结果一出院，发现真的少掏钱了。
破除以药补医，是启动公立医院综合改革迈出的关键一步。2016年11月21日，漯河市12家公立医院全部取消药品加成。根据医改方案，取消药品加成（中药饮片除外）而减少的收入，以调整服务价格补偿90%和财政补贴10%的方式给予补给。
“药品实行零差率销售，对于感冒、发烧等常见病来说，偶尔买两三次药或许不明显，但对于需要长期服药的慢性病患者来说，确实能节省不少看病费用。”漯河市中心医院高血压科副主任医师谢桥涛告诉记者，以高血压患者长期服用的“施慧达”为例，原先每盒40元左右，降价之后每盒33元；而糖尿病患者长期使用的“诺和灵”，降价之后由每支65元降至49.43元，每月4支的疗程下来，就能为患者节省62.28元。
“三明联盟”模式让药品再次降价
如果说取消药品加成让慢性病患者直接受益，那么对于动辄花费上万元的大病、重病患者来说，漯河市药品采购加入“三明联盟”的举措，则让他们更为明显地感受到药品“二次降价”带来了实实在在的获得感。
在漯河市第六人民医院住院治疗的癌症患者吴玉珍，谈起药价降低之后的看病感受，内心充满了感激。今年55岁的吴玉珍来自驻马店西平县农村，2014年底被确诊为乳腺癌晚期。随后，每月昂贵的靶向药物治疗费用让这个贫困家庭日子变得更加艰难。就在一家人感到“山穷水尽”的时候，“三明联盟”药品的再次降价，让吴玉珍的看病负担大大减轻。
为进一步破除“以药养医”机制，降低医疗运行成本，从源头“开刀”治理药品“回扣”“带金卖药”等现象，从今年7月1日起，在前期取消药品加成的基础上，漯河市引入三明医改经验，药品采购加入“三明联盟”，实行集中采购、集中支付，落实“两票制”。
“这一举措的具体做法，就是以三明用药目录为基础，同时结合南北方临床用药需求和医保报销差异，制定出‘三明目录+增补目录’，共有2634个品规纳入，两个用药目录相同的部分，药品执行三明招标价格，不同部分则实行议价、带量采购，这就为药品采购环节挤‘水分’、腾空间，让取消药品加成之后的药价又实现了再次降价。”据漯河市卫计委副主任常国印介绍。
与此同时，漯河市还设立了“药品与耗材配送结算平台”，纳入公立医院综合改革的所有医院都必须在平台上集中采购本单位临床所需药品，不允许单独采购目录外药品，也不允许有新的财务支付药款行为。对于目录外所需药品，各医院则实行备案采购，同样执行集中支付和“两票制”规定，市医管办在收票确认之日起30天内，通过设立的集中支付账户完成药款结算，缩短还款周期。“这样一来，医院采购药品只需上报计划，与药企之间不再有直接的交易关系，切断了两者之间的利益链。”常国印说。
据统计，漯河市药品采购加入“三明联盟”之后，在三明平台采购可比品种平均降价30%，集中预算带量采购可比品种国产药平均降价41.94%、进口药平均降价5.5%、大输液平均降价41.94%。“下一步我们还将探索药品采购‘一票制’，即直接对药企实行集中采购，省去更多流通环节，直接让利于民。”漯河市卫计委主任吴书清表示。
公立医院改革实现医患“双赢”
以“破除以药补医”为切入点的改革，让当地百姓得了实惠，而改革后的调整服务价格、落实政府办医责任，则让当地医院迎来了硬件投入、学科建设、医务人员薪酬待遇提升的发展。
2016年11月，漯河市公立医院价格调整与取消药品加成同步完成，以减少的药品加成收入及下调的大型医疗设备检查收入为基数，合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理等服务项目价格，目前已上调护理费、手术费等5项，下调大型设备检查费6%。
“改革之后上调的医疗服务价格不增加群众的看病负担。”漯河市第二人民医院医改办主任韩进安说，以床位费为例，改革前，全市三级医院床位费是28元，经医保报销后患者自付15.25元；改革后，床位费上调至32元，但医保报销力度也在加大，患者最终自付部分仅为10.75元。据悉，近期全市还将实施第二次价格调整，以挤压药品耗材“水分”为基数进行调整，门诊诊查等医疗服务项目价格调增部分纳入医保报销。
另据记者了解，漯河市财政部门目前已将700多万元药品零差率销售补助专项资金列入2017年财政预算。不仅如此，当地政府将公立医院基本建设、大型设备购置、重点专科建设等也列入财政预算并优先予以保障；设立了500万元学科建设发展基金，重点落实对中医、妇幼保健、精神病等专科医院的倾斜政策。
牵一发而动全身，一棋落定满盘活。伴随着城市公立医院综合改革的稳健步伐，建立现代医院管理制度、开展分级诊疗制度等也在同步推进。统计数据显示，今年上半年，漯河市6家公立医院门急诊次均费用同比下降，出院患者次均药品同比下降9.09%；12家公立医院中有8家医院药占比小于30%，调整的医务性收入同比上升22.71%；全市家庭医生签约覆盖率达37.37%，重点人群签约覆盖率达72.83%，初步完成省定目标。
透过这些有升有降的数据背后，可以看出，公众诟病的“以药养医”问题正在得到有效破除，医务人员薪酬待遇易出现的“灰色回扣”变为合理的“阳光收入”，大医院运行机制正在逐步回归公益性，一个破解看病难、看病贵，构建合理有序就医秩序的美好愿景正在从梦想照进现实。