1、
ⅩⅩ年中医医院病案管理委员会工作总结
ⅩⅩ年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：
1、院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求，坚持以科学发展观为统揽，狠抓病案质量管理和各项制度的落实，病案管理工作有了新的成绩。
2、要求各个病案书写环节严格遵守《病案管理流程》，不仅要认真做好本环节应该完成的工作，形成了分工明确、逐级检查、相互监督、环环相扣的检查管理体制。
3、努力做好基础质控、环节质控、终末质控的三级质控工作，并定期将信息返馈各相关部门，制定奖惩激励机制，督促全体医务人
2、员提高写好病案的自觉性。
4、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。
5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
6、加强门诊就诊患者信息的等级管理，质控科每季度一次进行抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病人信息等级和门诊病历书写质量。
7、狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，结合法律法规的学习强调病案质量在医院质量管理中的重要地位
3、和作用。
附件： ⅩⅩ年病历质控年度分析表
中医医院 医 务 科
中医医院病案管理委员会
2011年1月9日
病历质控年度分析统计表
时间：ⅩⅩ年度
出院病历数
2812
甲级病历数
3075
乙级病历数
167
丙级病历数
0
纯中医治疗率%
31.8
中医参与率%
92
入院诊断正确
4、率%
100
治愈
532
好转
2198
病死
5
抢救次数
309
成功次数
304
三日确诊率%
92
抗菌药物使用率%
35.9
平均住院天数
11.5
床位使用率
58.4
出院平均费用（元）
3096
三日归档率%
97
存在问题：
1、病历存在归档不及时；
2、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误，医嘱单上仍然应用药物商品名等问题；
3、上级医师查房录上级医师签名不及时；
4、病历存在大量涂改现象；
5、病历中存在丢失化验单及检查单情况；
6、手术麻醉单医师忘签名的情况；
7、72小时病情告知书，未能及时完成
5、且填写内容过于简单；
8、抗菌药物使用存在不合理现象；
9、三、七日上级医师查房书写内容过于简单，未能充分体现上级医师水平，中医药方面指导欠缺；
10、病历记录内容不准确，出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等；
整改措施：
1、医务部也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查，对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量；
2、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量；
3、要求科主任认真负责，及时检查科室医师病历书写情况。
4、加强院科两级管理制度，要求科主任认真负责，及时检查科室医师病历书写情况，按时质控病历，及时把出院病历归
6、档，提高三日病历归档率；
5、严格贯彻执行中医病例书写规范，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6、认真开展全员内部医师学习良好风气，打好中医药基础知识，提高病历书写内涵；
7、提高病历质量与提高医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级医师负责制，发现错误和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量进行考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班
中医医院医务科
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