1、青少年调查问卷
姓名：
性别：1 男 2 女
年龄： 周岁
文化程度：
是否独生：1 独生 2 非独生
【指导语】：过去的12月内，你和你的家庭是否发生过下列事件？请仔细阅读每一个项目，如某件事件发生过，请根据事件给你造成的苦恼程度在相对应的（ ）内打“√”。如果某事件未发生，仅在事件未发生栏内打个“√”就可以了。
发生过，对你影响的程度
未发生 没有 轻度 中度 重度
2、 极重
1.被人误会或错怪 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
2.受人歧视冷遇 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
3.考试失败或不理想（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
4.与同学或好友发生纠纷
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
5.生活习惯（饮食、休息等）明显变化
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
6.不喜欢上学 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
3、
发生过，对你影响的程度
未发生 没有 轻度 中度 重度 极重
7.恋爱不顺利或失恋（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
8.长期远离家人不能团聚
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
9.学习负担重 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
10.与老师关系紧张 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
11.本人患急重病
4、 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
12.亲友患急重病 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
13.亲友死亡 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
14.被盗或丢失东西 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
15.当众丢面子 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
16.家庭经济困难 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
17.家庭内部有矛盾 （ ） （ ） （ ） （
5、 ） （ ） （ ）
18.预期的评选（如三好学生）落空
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
19.受批评或处分 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
20.转学或休学 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
21.被罚款 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
22.升学压力大 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
23.与人打架 （ ） （ ）
6、 ） （ ） （ ） （ ）
24.遭父母打骂 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
发生过，对你影响的程度
未发生 没有 轻度 中度 重度 极重
25.家庭给你施加学习压力
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
26.意外惊吓，事故 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
27.如有其他事件请说明：
这些其他事件对你的影响程度为：
没有（ ） 轻度（ ） 中度（ ） 重度（ ） 极重（ ）
3
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