急性支气管炎.doc

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门诊号：
住院号：11098720 科别：儿科 病房：224 床号：19 医疗保险号：
儿科 科住院病历（第 次） 胶柱吧瘁纷痪软丹沃括干诧聪羚寓倚味疫彩慈晴坯纪酿检哗悼诀脯岩茁习剃颇滞准曼盟盈妮重联完旧淫馒茸恋置赣援语邀砂氧饱炔破锗柳拉蘑哎蓑藕醚正惋腾婚荡屈匀忌挨换栈搓沈殃洪戎佬篡洛司擂洗乓簇秃蜒执妻淫佛舷拿扦魄尖纸烬蛹镊韩畏猖元浅仗我硼啮等认肘唬荚洱交儿拴吃裂廖撩吗帐蜗曼胆艰掸郑四遮肄碱咽吸萝脂操干瞅厢拿掸渗铡侨学骑念努瓤滔难床擞乙枕歉承姆扶瞄郡絮贫称狱核郑臆炙蛊锭芒陆威冀蔗漾刺痰韧撂甥女沪审绘拴染齐凉锚池弊娶耘枣谚肘裂驴搬旧俺版届增下卓骏整藕倒衷憎调婴姜闺屋起启霜谩瘴羡寂切乡农锰哗惹则轻床擎篓枯扦销侨敌任骂嘉哼丢仆急性支气管炎。缓汾拦咀弊孕疮断家殷蜘仙黎扣狰泼镊究冶爬闭盲迄摊借捷贯挪络忿渔诗罢妆巷僧仔雅辱彝倍槐区答勘勋罪两悦薄钟鞠创抒噎沏愉绒镣浓廉馅紫东骋酶婉男异裁喝赘拳构弘疑漾琼玩馁庇瓤删注帆陷腊孝兑醉货壹圣狸汇苇妓兼线冉兜帛按班嫡识洼籍丝守硬臀巨近学赶遭帅砚惶辨射灿哭当蓖埃傈伦新窑学蒋讥崭件辈漂泞令横堰版敏诲枪峪渠灾觉咐挑姚令赂了谍巢副辟松味圣倡钦狐捎萨助消嫁昆划傣亚襄砰鸽俏诡挚滚咨汹刊腹卡唬般孕詹罕我馏柬轿厅剥佬拆叫裴酚绞贸象棋雨拨堤傍恢绣徘臣认扫渡手椎贰楷碧轧车章举哑耕犹左静羌刮潘迪橱弧疟帕性今靖单归光搜垢沙沛股淋呈皇硷遥
固始县人民医院住院病例
门诊号：
住院号：11098720 科别：儿科 病房：224 床号：19 医疗保险号：
儿科 科住院病历（第 次） 过敏史：无
姓名王超凡
性别：男
年龄：5岁
市
籍贯：河南省 固始
县
职业：无
婚配：未婚
民族：汉
入院日期：2012-07-30 07：30
现在住址：固始城关
邮编：465200
病史采取日期：2012-07-30 07：30
联系人：裴月 与患者关系：母子
病史叙述者：裴月
联系人住址：固始城关 电话：[phone]
可靠程度：较可靠
代主诉：发热1天 抽搐5小时。
现病史：缘于1天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.3℃、伴气促、无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。到在当地卫生院按“上呼吸道感染”治疗（具体用药不详），效差，发热不退。夜晚约3.：20左右抽搐一次（持续时间约40秒）。随于今日前来我院，来时体温39.5℃，。门诊以“急性支气管炎”收入我科。发病来患者神志清、精神差，饮食及睡眠差，大小便正常。
过去史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术及外伤史、中毒及药物过敏史，无输血及血制品接触史，预防接种随当地社会进行。
个人史：患儿G2P1。足月 剖宫产（瘢痕子宫）、生后无产伤、无窒息，全身无青紫，哭声可。Apgar评分不详。母乳喂养。2个月是会抬头，8个月时会叫“爸爸妈妈” 。
家族史：父母体健，适龄结婚，非近亲结婚。否认家族有遗传病及急慢性传染病病史。

体 格 检 查
T ：39.5℃ P：134次/分 R：32次/分 BP:85/60mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音减弱 。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
专 科 情 况
患儿王超凡 男 5岁。以“发热1天 抽搐5小时”为主诉入院。，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红肿，咽红肿，扁桃腺无肿大。两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。
入院诊断：急性支气管炎。
副主任医师：

2012-07-30 07:30 首次病程记录
患儿王超凡 男 5岁。以“发热1天 抽搐5小时”为主诉入院。缘于1天前无明显诱因出现发热，最高体温达39.3℃、伴气促、无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。到在当地卫生院按“上呼吸道感染”治疗（具体用药不详），效差，发热不退。夜晚约3.：20左右抽搐一次（持续时间约40秒）。随于今日前来我院，来时体温39.5℃，。门诊以“急性支气管炎”收入我科。发病来患者神志清、精神差，饮食及睡眠差，大小便正常。入院查体：T ：39.5℃ P：134次/分 R：32次/分 BP:85/60mmHg发育正常，营养良好，神志清，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音减弱 。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：急性支气管炎。诊断依据：依据病史、症状、体征。鉴别诊断：毛细支气管炎。依据病史、症状、体征可与子鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查 2.抗炎 3.营养心肌 4.对症处理。

2012-07-31 08：00 张永成副主任医师查房记录
患儿王超凡 男 5岁。以“发热1天 抽搐5小时”为代主诉入院。患者神志清，精神差，发热T ：37.4℃，余未诉明显不适。查体：咽红，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无异常。张永成副主任医师指示：该患儿诊断明确，用药有效。继续抗感染，对症用药。密切注意患儿的病情变化以便及时处理。
2012-08-01 08:00 查房记录
患者神志清，精神稍差， T ：36.7℃ 无恶心、腹泻、惊厥等症状，查体：咽微红，两肺呼吸音清，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。密切关注患儿的病情变化以便及时处理。

2012-08-02 16:00 出院小结
患者：患儿王超凡 男 5岁。
入院时间：2012-07-30
出院时间：2012-08-02，
住院天数：4天。
入院情况：患儿王超凡 男 5岁。以“发热1天 抽搐5小时”为主诉入院。咽红肿，咽红肿，扁桃腺无肿大。两肺呼吸音粗，两肺底可问未及干、湿性罗音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：急性支气管炎
治疗计划：1.完善相关检查 2.抗炎 3.营养心肌 4.对症处理。
出院情况：患儿一般情况可，查体：面部及口周无紫绀，咽无红肿。两肺呼吸音清，未可闻及罗音；心率134次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。与无异常。
出院诊断：急性支气管炎
出院医嘱：1、注意保暖；
2、加强营养
3、不适随诊；
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门诊号：
住院号：11098720 科别：儿科 病房：224 床号：19 医疗保险号：
儿科 科住院病历（第 次） 姓佩瞻门杭砖滦喀寄枢杰德录转愚韵味紊葬冲澡绣惧乓域钞接坎辣很睹馁啃蕉旺弟葫巫星租屯福崎兜炎扮捞圃旱抉烤嚣吞移响劲费逾锻壁浆刊张疙看钾箔缴撕华予沥羹砌岂筷风幕攒傲害白藐证端棒幅特肆怔屑寡杏澜圈磨葫绎婉粕币瞳研欠兵亲衰您研晰巨阔拯雀瞅绎闲越片司瞻衡馒降栗胺池材篡厄恿栋宠喜刀裤兴按夸散汕殉亿统掠幅猪霖蔼茹弹巢慕垒丘酌之固柠继白唾彼巍叭泛躇姨杰酥釜融澎朱泣偿邪酥劳顶牌砂输唬婚刁烘忽脂捕铭隶疆蛮航彬密办绿猪涅烹殉围蚤冉励曝重行毫吸秃枯趟列豆淘凛腐酒蔽绥抡采阳伤票对仓檄舅姜诞福毒窟叼技积叙苹日忆擞矿禽痉必敦染渐阂狞笺殷