螺旋CT肝癌.doc

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肝癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，它包括原发性肝癌和继发性肝癌。在欧美洲等国家，后者远较前者常见，其比例约为20:1。在我国，两者发病率相近或后者稍多于前者。临床及各种影像学的综合评价仍是目前诊断肝癌的主要手段。CT又是肝癌的诊断和术前评估最常用的影像学方法之一。1989年问世的单层螺旋CT应用于诊断肝癌的价值很快就被放射学界肯定，1998年用于临床的多层螺旋CT(multislices spiral CT)又为肝癌的诊断和术前评估开辟了更广阔的前景。本文将从如下五个方面来阐述螺旋CT在诊断肝癌中的应用。
　　一、肝脏的螺旋CT扫描技术
　　肝脏的螺旋CT扫描包括平扫和增强扫描，后者包括同层面动态增强扫描、全肝多时相增强扫描和CT血管造影。由于螺旋CT扫描速度快，一次闭气便可完成整个肝脏的扫描，避免了因呼吸运动造成扫描漏层的现象。同时，肝脏双重血供的特点也使一次注射造影剂完成肝脏多时相扫描成为可能[1-4]。诊断肝癌最常用的螺旋CT扫描技术是三期增强扫描，即肝动脉期(hepatic arterial phase, HAP)、门静脉期(portal venous phase, PVP)和平衡期(equilibrium phase, EP)。扫描时相的合理选择可提高肝内病灶的显示率和诊断准确率，并使病灶内外结构得到最充分显示。但扫描时相受造影剂的种类、浓度、总剂量、注药方式和注射速度等的影响。普遍认为，造影剂剂量相同时，浓度越高、注射速度越快，主动脉及肝实质达到峰值的时间越早，峰值也越高，而浓度及注射速度相同时，剂量的增加会延缓肝实质高峰及平衡期的到来[1-4]。造影剂经外周静脉注射后，肝实质及门静脉肝内分支开始大量充盈以前这段时间即HAP。PVP是指以肝实质及门静脉肝内分支充盈造影剂为主的时间段，最佳PVP时相是以肝实质强化达峰值为标志。测量EP开始的时间是用时间-密度曲线，当主动脉与肝实质的曲线呈平行状态即EP的开始。目前多数学者倾向于采用慢速注射(3-4ml/s)，HAP、PVP和EP延迟扫描的时间分别为20-30秒、60-75秒和180-360秒[2-4]HAP的意义在于使富血供型肝癌得以最佳显示[3]。由于肝实质在PVP得到最大强化，因此PVP尤其适合显示少血供的肝癌。肝癌在EP时与肝实质的对比度最小，境界却趋于更清晰。少数病灶只在EP显示最佳，EP是HAP和PVP扫描的重要补充手段[3]。肝脏平扫应常规进行，它对于肝癌内的钙化以及合并的脂肪肝、血管性病变等是不可缺少的。同层动态增强扫描主要是为了研究肝内占位病变的增强特征，鉴别其性质。
　　螺旋CT血管造影(spiral CT angiography, SCTA)是将螺旋CT与血管造影两种技术相结合的影像学检查方法，主要包括螺旋CT动脉性门脉造影(spiral CT arterial portography, SCTAP)和螺旋CT肝动脉造影(spiral CT hepatic arteriography, SCTHA)[5]。目前该技术在国内开展较少，而在日本较广。其主要目的在于提高肝癌的检出率。正常肝脏有双重血供，75%来自门静脉，25%来自肝动脉，而大多数肝癌主要由肝动脉供血。正常肝实质与肝癌之间血流灌注的差异是SCTA诊断肝癌的主要病理学基础。SCTAP经肠系膜上动脉或脾动脉注入造影剂后，全部经门静脉回流至正常肝实质，使正常肝组织达到最大程度的强化，肝癌由于没有或很少有造影剂的流入则表现为低密度，从而与肝实质形成明显对比，利于发现病灶。SCTHA则与之相反，由肝动脉注入的造影剂优先灌注肝癌，病灶与肝实质之间的密度差异显著提高，病灶的检出率也明显提高[5]。
　　二、螺旋CT对肝癌的诊断价值
　螺旋CT之前的常规CT增强所显示的时相以PVP为主，混以少部分HAP和EP时相，常规CT对于小于3cm直径的肝细胞癌的敏感性为61.6%~84%。螺旋CT可有效地将PVP与HAP、EP分开，从而更好地显示病灶特征，并提高其显示率，螺旋CT多时相扫描显示小肝细胞癌的敏感性多达90%以上[2]。多数学者通过对肝细胞癌结节多个时相的比较，认为AP能够显示最多的病灶；而对于肝转移癌，PVP是显示病灶数目最多的时相[2-4]。总之，多时相的配合使用，可使肝内病灶的显示更为充分。
　　SCTAP是除术中超声以外检测肝癌最敏感的技术，尤其是对于2cm以下的小病灶。但因它有较高的假阳性率（13%~23%），临床应用受到一定的限制。SCTHA也是一种敏感性高的检测肝癌的技术，但因其灌注异常的发生率高，它的应用未能广泛开展[5]。
　　螺旋CT除能显示肝癌的数目、大小、位置、血供特点外，还能清楚显示病灶与肝血管、肝内胆管和邻近脏器的关系，以及有无门静脉癌栓、肝外侵犯和淋巴结转移等。螺旋CT增强扫描也能在一定程度上反映肝脏血流动力学的变化，了解有无动-静脉瘘、动-门脉短路和灌注不均存在，判断门静脉高压的侧支循环和严重程度等[6,7]。
　　三、肝细胞癌的螺旋CT表现与病理学、分子学的相关性
　　生命科学的发展，促进了分子生物学与影像医学的结合，从而产生了分子影像学。大量基础研究表明，分子生物学因素如癌基因、抑癌基因、肿瘤血管生成、肿瘤细胞DNA含量对肿瘤的生物学行为产生影响，决定肿瘤的生长方式、形态特征、恶性程度、复发及转移。而由肿瘤生物学行为所决定的组织病理大体形态改变是影像学表现的基础，因此，组织病理大体形态改变犹如一座桥梁，有机地把影像学与分子生物学连接起来，其目的是通过影像学方法，依据影像表现与分子生物学因素的关系，更准确、客观地评价肿瘤的生长、复发、转移及预后[8]。初步研究表现，螺旋CT能在一定程度上反映原发性肝癌的生物学行为[6,8-12]1）反映肿瘤大体生长方式：螺旋CT扫描可显示肿瘤有无包膜、包膜是否完整、与正常肝组织分界是否清晰，以及门静脉、肝静脉、胆管是否受侵，以此判断肿瘤的生长方式，如侵袭性生长或膨胀性生长。许乙凯等[9]研究表明，肝癌的CT边缘形态特征，与肿瘤血管的生成程度密切相关。肝癌CT边界清楚区的微血管密度较低，提示肿瘤细胞生长较不活跃，而CT边界模糊区的微血管密度较高，提示肿瘤细胞生长活跃。（2）反映原发性肝细胞癌病理学类型及分化程度：根据癌灶大体形态特征、增强表现及血供情况，可初步判断肿瘤的组织病理学类型，如鉴别肝细胞癌和胆管细胞癌，并可在一定程度上判断肝细胞癌的分化程度和病理组织学特点。目前，多数研究表明肝细胞癌的CT强化方式与癌细胞分化程度和组织学类型有关[10]。（3）反映肿瘤血供特征，根据癌灶是否强化、强化程度、供血动脉显示情况，可反映肿瘤血供是否丰富及肿瘤供血类型（如肝动脉供血型或门静脉供血型）[10]。肿瘤包膜是否强化，可判断包膜内血供是否丰富。肿瘤及包膜血供丰富，则通过血行途径发生肝内和远处转移的概率大。（4）反映肿瘤血管生成情况，反映癌细胞细胞因子（如血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子等）、雌激素受体、癌基因等的表达情况[11,12]。
　　四、螺旋CT在肝癌临床中的主要作用
　　其应用主要表现在：（1）肝癌的定位、定性诊断。（2）肝癌的术前评估和治疗方案的选择。根据肿瘤的大小、部位、侵犯范围，结合临床情况，判断是否能手术治疗。对于手术治疗者，又采取何种手术方案。（3）疗效评估及术后随访：比较治疗前后癌灶的形态、大小、血供等情况，判断术后有无残留、复发和转移。（4）肝移植手术前后的评估。了解供体肝的形态、大小及血管有无变异。原位肝癌移植术后，CT灌注成像，了解肝动脉、门静脉灌注和肝脏血流动力学特征，判断肝移植术后并发症和排斥反应，指导临床进一步处理。五、多层螺旋CT诊断肝癌的进展
　　多层螺旋CT和单层螺旋CT相比，它的技术创新在于使长轴方向的探测器排列由原来的一排变为多排(目前一般为4排或8排)，使扫描速度明显提高，成像的时间和空间分辨力都大大提高。多层螺旋CT在肝癌诊断方面的进展主要表现在：(1)进一步提高小肝癌(尤其是直径≤1cm)的显示率。(2)对肝癌进行多层动态CT观察。单层螺旋CT作动态扫描时，受时间和层面的限制，一般只作单个层面的动态CT研究。而多层螺旋CT一次能做多个层面的动态增强扫描。(3)多层螺旋CT比单层螺旋CT扫描速度快4~8倍以上，对肝癌病灶血供的显示也有明显优势。如在动脉早期的薄层扫描，可清楚地勾划出肝动脉等血管的三维图像。动脉晚期对显示多血供的肝癌有重要意义。(4)肝脏多层螺旋CT的血管成像，不仅所需造影剂的用量少，而且可分别显示肝动脉、静脉或门静脉的三维血管成像，有助于明确肝癌所处的具体肝段及其与上述血管的关系。(5)CT或MRI的动态增强扫描能一定程度反映肝脏或肝癌的灌注情况，相信多层螺旋CT在灌注成像的定量研究方面较单层螺旋CT更具优势；同时，必将把肝癌的分子影像学研究进一步引向纵深。
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