1、
混凝土配合比委托单
编号：TP （检测单位填写）
委托单位
委托人
工程名称
建设单位
水泥品种及等级
见证单位
水泥牌号
砂种类及产地
水泥试验编号
石种类及产地
砂试验编号
石试验编号
养护条件
搅拌及振捣方法
申请日期
是否要临时配比
编号
使用部位
强度等级
坍落度
（㎜）
石规格
（㎜）
外加剂及掺合料名称与牌号
备注
联系电话
见证单位签字栏
送检单位签
2、字栏
检测单位签字栏
见证砼编号及砂石规格
（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
送检人：
中电投霍煤集团检测中心
试件接收人：
日期：
送样说明：
1、 送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样的代表性。
2、 送试的材料应考虑试验的周期提前送试（最少提前10天送样），以保证不影响正常施工。送检前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、 认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
混凝土配合比委托单
编号：TP
3、检测单位填写）
委托单位
福建龙净环保股份有限公司
委托人
李灿
工程名称
2×100MW机组脱硫除尘改造工程
（紧身封闭）
建设单位
霍煤鸿骏铝电公司
水泥品种及等级
PO32.5
见证单位
康远监理公司
水泥牌号
工源牌
砂种类及产地
牧民新村细砂
水泥试验编号
石种类及产地
二道沟碎石16～31.5mm
砂试验编号
石试验编号
养护条件
标养
搅拌及振捣方法
申请日期
2007.10.3
是否要临时配比
是
编号
使用部位
强度等级
坍落度
（㎜）
石规格
（㎜）
外加剂及掺合料名称与牌号
1
4、
基础垫层
C15
30～50
16～31.5
备注
联系电话
见证单位签字栏
送检单位签字栏
检测单位签字栏
见证砼编号及砂石规格
（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
送检人：
中电投霍煤集团检测中心
试件接收人：
日期：
送样说明：
1、 送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样的代表性。
2、 送试的材料应考虑试验的周期提前送试（最少提前10天送样），以保证不影响正常施工。送检前，应对试样妥善保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
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