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病 史 调 查 表
姓名
性别
出生年月
学校
家
2、庭现住址：
调查记录：
结 论： 证明人：
调查人： 单位（公章）
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病 史 调 查 表
姓名
性别
出生年月
学校
家庭现住址：
调查记录：
结 论： 证明人：
调查人： 单位（公章）
年 月
5、 日
病史调查提纲
1. 有无晕倒、昏迷、癫痫、头痛、头晕、失眠、夜游、夜尿史？
2. 有无经常腰痛、腿痛史？
3. 有无经常咳嗽、多痰、气喘史或经常胃痛、反酸、腹泻史？
4. 有无晕车、晕船史？
5. 有无明显口吃？
6. 是否经常生病？是否住过院，诊断、诊疗情况？
7. 其它
病史调查注意事项
1. 指派有经验的医务工作者专门调查。
2. 不能遗漏项目，发现问题要经过仔细调查，确实弄清，作出结论。
3. 调查时可分学龄前、小学、中学阶段。
4. 用《病史调查表》填写。证明人、调查人要签字，并加盖被调查单位公章。
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病 史 调 查 表
姓名
性别
出生年月
学校
家庭现住址：
调查记录：
结 论：
8、 证明人：
调查人： 单位（公章）
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