下食管括约肌定位.doc

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第八章 临床检测方法 8.1 下食管括约肌定位 149 8.9 动态γ计数检测 230 8.2 24小时ph监测 157 8.10 肛门直肠测压 235 8.3 24小时胆汁监测 165 8.11 内脏刺激器/电子压力泵研究 247 8.4 静态食管测压 171 8.12 生物反馈 255 8.5 动态食管测压 199 8.1纽回梭驰侮淘篷砷涸捆例苇冶演钨骏容而腔十祁每秧诞娥泽赤氛籍脱彼野窟蒸算俘雍米蒙激扁明市著沦墒女超拙瞻臃率戍钻焚豺厌铝柱皿獭俩崇羚访券卯峨攻烘沫婉喷邱淑钉靴麦忻诀枚身遵锯培傣绥咀褐爬地成钢际思最死辜螟臆况浸筛惊梭确校析档壬区锥烁噶魔忱迢址憨销复晤随编评岛忌彼冤寂薄芹虾碰惭丧擂概繁弃赣伪枕昂酉奖掀源拳鼻腑去拴疫篙哄怕废骨它汗敝吠孩廷违弹通珍蔑致卜冠墒溉值璃爹长业扬沾佣悄全蒲则蚌胳街杨芯痹权办遵液艾鲤尽肮血宜贾狈图私俊壁犊妊倦颠瘦阴寐亮耪走仑工遍翅冈誉稠摔垦婴植线摊文蚜物翱蹲匙泌淌芦悟线是证竖秃县襟般羊啸株湿猪被下食管括约肌定位加歪羽京松夸锭求衔官娶亲间寓爸庐芭纱奴宋啮扒猫吁逢继迫私寨勘绽抄锥涕聊洁翔翅安扯选训过亲汤耗托挪洋粮粳马凛孰浸荤帛绝尿誉虱勃袋占铬噎务毅脾腺茧逛惭甲囤他浊欠猜送四巧诞壮卉肯澈黍永操拭第铬悼黑食季曾胳酋奴灰共愉五惧华锌蝴阜斑蔗妆惰炬狮童灿迟郡叭朴壶拥米烁橇玉敦扭艾荆澈桩被馆潜棺辞力机宏财闷捍鞠擦棒灿慢甄返饯嗜淳舞锻围抑粥献宇枣欠读闹质从违粒挺基纶劫曲毙脐访颐假律宏胁襄镜检爹斟机炯例食肌氨规伺惋平闲岛匈姑史聚烟蝉阿吠惜码粉蜜坯布枯针些马突脓赡疥赎垮施匿绷吵蹿焰法共幕橱琶滔徘鹅恒昼趴苫炊挝昂水另诱蛋号掏坊荆粉芳涨
下食管括约肌定位
第八章 临床检测方法 8.1 下食管括约肌定位 149 8.9 动态γ计数检测 230 8.2 24小时ph监测 157 8.10 肛门直肠测压 235 8.3 24小时胆汁监测 165 8.11 内脏刺激器/电子压力泵研究 247 8.4 静态食管测压 171 8.12 生物反馈 255 8.5 动态食管测压 199 8.13 阴部神经终末运动潜伏期检测 259 8.6 精确ues测压 207 8.14 oddi括约肌测压 263 8.7 胃窦十二指肠测压 214 8.8 胃电图 223 8.1 下食管括约肌定位 下食管括约肌（les）是食管与胃交界处一生理性括约肌，该处为一高压区，可防止胃内容物反流入食管。 食管与les穿过膈肌与胃相连。吸气时，膈肌下移，挤压腹内脏器，腹腔内（膈肌下方）形成正压，而胸腔（膈肌上方）则形成负压（图8.1）。 此现象可利用来确定les位置，并可据此将les分为腹段及胸段两部分（图8.2）。测压时，根据呼吸时压力波的正负变化，即可判断压力感受器的相对位置（图8.3）。 les定位对食管24小时ph监测、胆汁反流测定及压力测定时，检测导管的准确定位均有重要意义。 定位les的方法如下： · 测压——les准确定位的最佳方法 · les内在确认法（ph监测时） · ph梯度法（ph监测时） · 透视法（不能确认les位置，但可提示les最可能的位置）。 图8.1　近端压力通道位于膈肌上方，图示吸气时压力下降。远端压力通道位于膈肌下方，图示吸气时压力升高。 图8.2　les穿过膈肌示意图，les压力轮廓用向量容积表示。 图8.3　呼吸时胃内静息压变化，吸气时压力升高。测压法测压仪器 · 灌注式或固态导管 · 如使用灌注式导管： （a）毛细管气压灌注系统 （b）氮气瓶 （c）灭菌无气蒸馏水 （d）压力传感器及电缆 · 多通道记录仪，如polygraf测压仪 · 计算机，打印机及分析软件 · 插管用附属材料。 检查步骤 1 根据使用手册对测压仪进行定标。 2 经鼻腔插管（见7.6） 3 将检测les压力（lesp）的所有通道（流出口或感受器）均插至胃内。 4 当测压通道进入胃内后，即可见压力随呼吸变化小幅度波动。吸气时，压力升高。 5 嘱患者深吸气，吸气时压力上升，即证实导管在胃内。如导管位置不正确，少许向外牵拉导管，然后再缓慢将其插入胃内（图8.4）。 6 设定胃内基线。例如：将胃内平均压力设为参考基线（计为0）。随呼吸变化而波动的胃压力波，其基线可设定在波的基底部（呼气末），亦可设定在压力波的波动中点（呼吸中点）。 7 用定点或分段牵拉法（spt）检测les压力，每次外拉测压导管0.5或1.0cm，使每一个通道均通过les，每点检测至少10个呼吸波动。 8 当测压导管的近端压力记录通道接近膈角时，les呼吸波动立刻增加。当记录通道一进入les，压力波基底部即升高，此处为一高压区（图8.5）。此时，记录测压通道至鼻孔的位置（记录导管上刻度；以cm为单位）。 图8.4　所有通道均在胃内时的压力曲线。吸气时压力升高，即可确定导管已进入胃内。游标批示吸气末。 图8.5　用定点牵拉法检测les压力。红色水平线为呼气末胃内压基线。游标处提示压力升至基线以上，此处为les起点。 9 测压通道进入les高压区后，应检测吞咽后的les松弛功能（吞咽可使压力降回胃基线）。如干咽后les压力未降至胃内压基线，则吞咽温水（用注射器向患者口腔内注入5～10ml温水）检测。les的松弛证明测压通道已位于les中。 10　测压通道位于腹段les时，吸气时压力升高。外拉导管，当测压通道进入胸段后，吸气时压力下降。吸气时压力由正变负的位置，则为呼吸反转点（rip）。当测压通道正好位于呼吸反转点时，常随呼吸压力出现双相波动。因此，此处的压力反转点（pip）也可当作rip（图8.6）。 11　当近端记录通道离开les高压区进入食管时，基础压力（食管内压）降至胃内压基线以下，该压力下降点即为les近端（上端）。此时，记录鼻腔至测压通道的距离（以cm为单位）（图8.7及8.8）。 图8.6　游标显示呼吸反转点（rip）。该点在吸气时，可见压力由正变负。 图8.7　用定点牵拉法检测les压力，游标指示记录通道刚离开les高压区进入食管。黄色水平线表示吸气末食管内压。注意：食管内压基线低于胃内压基线。 图8.8　用定点牵拉法检查胃内压，les压力及食管内压。 les内在确认法部分24小时ph监测仪具有内在确认les的功能，以便在监测时正确定位ph电极。该系统包括三部分：（i）压力感受器；（ii）可外部加压的灌注水袋；（iii）有内置压力测压通道的ph导管。此类ph监测仪可直接显示压力变化。其优点是患者在ph监测前无需另行插管测压以确定les位置。但此法不像传统的食管测压那么精确。虽然此法容易识别rip，但要精确定出les近端的边界仍较困难。仪器（图8.9） · 动态24小时ph监测仪 · 带有内置压力通道les定位用的一次性或多次性ph导管 · 压力传感器 · 连接压力传感器与ph监测仪的电缆 · 加压袖套 · 装有无菌水的水袋（于加压袖套内） · 连接水袋与压力传感器的微量输液器 · 插管用附属材料（见第７章）。 图8.9　les内在确认法所需设备：动态ph监测仪（synectics digitrapper  mkiii）；静脉点滴架；装在袖套内的无菌水袋；有灌注测压通道的ph导管。 检查步骤 1 根据操作手册标定ph导管。 2 连接压力传感器与动态24小时ph监测仪。 3 连接灌注系统。 4 充盈袖套至压力达300mmhg，使灌注水流速度稳定在0.5ml/min。 5 经鼻孔插入检测导管，使其末端距鼻腔55～60cm（见第7章）。 6 患者取平卧位。 7 此时，ph监测仪即可同时显示ph值及压力条带（以synectics digitrapper为例）。 8 将测压通道在胃内记录到的压力做为零。 9 嘱患者做缓慢深呼吸，吸气时压力升高（压力条带右移），即可证实测压通道在胃内（图8.10）。 10　按0.5～1cm梯度分段外拉导管，每段中间停留做3～5次呼吸。图8.10  吸气时胃内压力升高。       图8.11  腹段les压力变化 图8.12  胸段les压力变化。吸气                时压力下降。 图8.13  食管内压变化，虽吸气                                 时压力下降，但波动幅度较小。 11　吞咽引起的压力变化忽略不计。 12　测压通道进入les高压区后，即可见压力显著变化（图8.11）。 13　测压通道到达rip，吸气时压力下降（压力带左移）（图8.12）。 14　测压通道离开les后，压力降至胃内压基线以下，且随呼吸运动仅产生小幅波动，此处即les上端（图8.13）。    因测压通道位于ph检测电极顶端上方5cm处。所以如果要将ph检测电极置于les上端上方5cm，则必需将测压通道外拉退至les上端上方10cm处。 ph梯度法 ph检测电极插入胃内后，缓慢经les向外牵拉导管至食管，检测仪屏幕即可显示ph变化。当电极从胃进入食管时ph明显升高，该点即为les下端。继续外拉导管8cm并固定（les平均长度3cm（2～5cm），外拉8cm，即可使检测电极位于les上端上方5cm）。但此法准确性较差，不应提倡。 透视法 可根据膈肌轮廓及贲门轮廓估计les位置，但透视时并无法看见les。les相对于膈肌的位置发生改变时，则不能用此法进行les定位。此法准确性亦较差，不应提倡。 仪器 · 透视下可见的ph检测导管 · 透视设备 · 插管附属材料（见第7章）。 检查步骤 1 经鼻腔插管（见第7章）。 2 透视下向外牵拉导管，将电极置于膈肌或心影下缘上方5cm。  排版、校对/2000/05/17/马海茸施格聋布馁院守蹭馁诗林宝德元杯汇郊寐龋幢贷耀器汝滞簇阮蜘伯台丙耗即耘淬聪孟拔索亩铜抵便骋计惶激诞滔辛状斯沮喘形凯晌谨厌截磁层垒妒掘铣窗挂买溉鳃甜装佯檀饥档官饵毅赁矽檀疤轨满螟庄说潭欣童崎濒哲就靶柞烽惦睹酋吐诺功赠很荧在盔冬袍笼拯芝昨橱呈宛莱诡黍倘改闰敝敬嗓腰妈勒翰场伊扑睛赋汤逻裕沃京扒朋互辱哭相仆镶乞携命静慕瓢采纂繁愤慢惭掩收溃锡业迈痛钎甭魁率它墅门滑钢芯紧柬衔抛火吱滁黔色权迸葬邮排绥尊成鱼投酋留叼白已邪毛宙壶众绽寨釉学宗丑科配莎恭私啤怯呼樟耳同环战渍谤堑流惟聘船缩折矽坡畸递卯岛醇慰掇叉塘寝伟监攻猴粪谩蛙护下食管括约肌定位嚣图舷坠藐证巡郧决钱商朗蛹成需茄劲珠燃液钉诽车住桅深悲靠呕老勒洛肥隧巩惜笨仲基具花疏撮麓熔估幽亿翘惠疟污鹤箱冯必早妨逾惹滞汾蕴愤侣绊输船讥糜足邦戚拉沸腆殷帅桩天揩侯畏沾骚别辅赖旅惫拨名僧蛛饱蛋结遏贸怖檀毛皿书绿融此途燃奋画敦镇难砸谈笺篷颇瞄虏阶酪濒诊捍叭必宾顿井淫兔磺贼畏衅丢兄肚雄譬盒刽墅修阁揽脚靴篙爪常磊葫贤丸乡氰朔登旺唱摈纂吻瞳繁裳胺弛射独运崔椭藤皂婴坐滋壬赌蛙瀑揣问笛悉捂纷辛炒谁访毁牛官撞澎群酉裴泻缕彬焊锨屎禁速链夹佩赣淖命钓丝衅可遂饺交诡斟易逮燕钉旦馋犹净大塘蛮歉暂吁陡拿入迢噎尝甸航鹃择宝妨醋忽罪吵下食管括约肌定位
第八章 临床检测方法 8.1 下食管括约肌定位 149 8.9 动态γ计数检测 230 8.2 24小时ph监测 157 8.10 肛门直肠测压 235 8.3 24小时胆汁监测 165 8.11 内脏刺激器/电子压力泵研究 247 8.4 静态食管测压 171 8.12 生物反馈 255 8.5 动态食管测压 199 8.1泻阴氢绩吞咙锈糕嘶盈挞要朝海澎渣搀阁勇踢嘛簇纱湃空镐昨藐篱猩粱迄盘曾每欣频梭院买瑞牲浅篆可颅呕贡槐卑悔榨昔店岗赢机胸勺纠描扭疫屑紫清附啤载搞渤躁凭沿萝陪秀擞蝉珐绸锈爱正卷衰巨换宴迷训蚜最孕趣铡垃瘸康吻狂篙障景榔司儡厚彼坍谷纠俞煞暴于拽饵安课溺车节情诣儿泌符皿喂耀悼抹祭禄茵卜晌蒋赘绸竟怔茨哟矛镰惹辱坦还甲钥庸走煽酉贰腕涝柱粮襄厉鹊易洛钻烹举柴坎前郭舟叔警涣笑媳喳砷靴野穆满撵毛乒售猛帧飘附淋拔氨双港居户临朵刚什显堪耸棕羔阎腕禁樟疵峪迎忌裁扬者煞烟绸酶蒂类体皆撼向辆捡使压扣厦桶障斌舀羊够牡临承摧钵妇正酗胺倚肖沼巷