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孕妇糖尿病的诊断标准及孕期管理

舒立波

v 孕妇糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。
v GDM是指妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。

v 葡萄糖负荷试验（GCT）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min内服完),从饮糖水第一口开始计算时间,1h后抽取静脉血,采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。
v 50g GCT血糖≥7.8mmol/L(140mg/dL)为异常。

v 4.葡萄糖耐量试验（OGTT）：进行OGTT前一天,晚餐后禁食8h～l4h至次日晨(最迟不超过上午9时)。试验前连续３天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g,检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法:先测定空腹血糖,然后口服75g无水葡萄糖(溶于300mL水中,5min内服完)。再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算时间)。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。
v 75 g OGTT的正常值:空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分别小于5.1mmol/L、10.O mmol/L、8.5mmol/L,任意一点血糖值异常者应诊断为GDM。

v 体质指数/体重指数（BMI）：体重（kg）/【身高（m）】2
v 中国成人按照体质指数分为~四种体重类型：低体重– BMI<18.5 kg/ m 2
理想体重– BMI（18.5 ~23.9 kg/ m 2）
超重– BMI（24 ~27.9 kg/ m 2）
肥胖– BMI ≥28 kg/ m 2）
糖尿病合并妊娠的诊断
v 具有DM高危因素者,需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括:
v a) 肥胖(尤其是重度肥胖)；
v b) 一级亲属患2型糖尿病；
v c) GDM史或大于胎龄儿分娩史；
v d) 多囊卵巢综合征；
v e) 反复尿糖阳性。
糖尿病合并妊娠的诊断
v 符合下列条件之一者诊断为糖尿病合并妊娠：

v a) GHbA1c≥ 6.5%(采用NGsP/DCCT标化的方法)；
v b) FPG≥7.O mmol/L(126mg/dL)；
v c) OGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)；
v d) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。
v （注:如果没有明确的高血溏症状, a)～c)需要在另一天进行复测核实。）

v 孕24周以前FBG ≥5.1mmol/L但<6.1 mmol/L ？
v 孕24周以前FBG ≥6.1mmol/L但<7.0 mmol/L ？内科介入？
v 营养管理
v 体重管理
v 需监测血糖：

GDM的筛查与诊断
v 筛查时间：孕24-28周
v GDM的高危因素：
孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征
家族史：DM家族史
妊娠分娩史：不明原因的流产/死胎/死产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形史、羊水过多史、GDM史
本次妊娠因素：胎儿大于孕龄、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者

GDM的筛查与诊断
v GDM诊断一步法：
v 不必行50g GCT,而妊娠24周～28周直接行75g OGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。
如早孕FBG≥5.1mmol/L—先做FBG？
如早孕FBG＜5.1mmol/L—行75gOGTT？

GDM的筛查与诊断
v GDM诊断二部法：
v 第一步：进行FPG，FPG≥5.1mmol/L则诊断GDM；如FPG≥ 4.4mmol/L但<5.l mmoI/L者进行第二步：75g OGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM。
v 或者第一步：进行50g GCT，结果异常者，进行第二步：如果50g GCT血糖≥11.1mmol/L,即测FPG，FPG异常则诊断GDM；如FPG结果正常，尽早行75g OGTT
GDM的分级

A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血搪控制在正常范围。
A2级：需加用胰岛素治疗才能把血搪控制在正常范围的GDM。
饮食控制的目的
v 要维持孕期体重的合理增长
v 保证孕妇的营养需求、胎儿的生长发育
v 使血糖保持稳定，不出现低血糖、高血糖以及酮症，糖化血红蛋白低于6%
v 配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病等
日需总热量的计算
v 第一步:理想体重的计算：身高-105
v 第二步:计算体重指数
BMI=体重（kg）/身高2（m2）
v 第三步:评价体力活动情况：中国绝大多数孕妇属于轻体力活动
每日热能供给量（kcal/kg理想体重）
餐次的分配
v 少量多餐、定时定量、粗细搭配
v 全天热量分配：
–早餐:15-20% 早加：5%（9-10am）
–中餐:30% 中加：10%（2-3pm）
–晚餐:30% 晚加：10%（睡前30min-1h)）
每日热能分配
v 碳水化合物 50-60%
v 蛋白质 15-20%
v 脂肪 25-30%
运动疗法
v 注意安全，以不过度疲劳为度
v 选择合适的运动方式：如步行
v 有氧运动
v 宜在餐后30分钟开始，时间控制在20－ 30分钟
v 三餐前先休息，监测胎动正常；运动后休息30分钟，同时计数胎动，并监测血糖
v 特别注意：血糖<3.3mmol/L或>13.9mmol/L、出现宫缩、阴道流血、气促、头晕眼花、头痛、胸痛、肌无力、胎动异常等停止运动

不宜进行运动疗法的情况
v 心脏病
v 视网膜病变
v 双胎妊娠
v 宫颈机能不全
v 先兆流产或早产
v FGR
v 前置胎盘
v 妊娠期高血压疾病
v I型糖尿病孕妇
v 出现阴道出血、头晕头痛、胎动减少等情况
运动指南
运动
v 除非医生告诉不能运动
v 选择游泳、散步、孕妇有氧健身操
v 穿着宽松轻便的衣服，不要太热或出汗太多
v 要多饮水
v 吃健康饮食、体重增加正常
v 运动时呼吸平稳

不运动
v 外出工作或运动后太累
v 妊娠中晚期不做仰卧运动
v 对腰腹有伤害的运动、不平衡的运动
v 太热的天气
v 空腹或饥饿时
v 超出自己的耐受力

血糖监测
v 饮食控制3-5天后测定24小时血糖
血糖大轮廓：0点、三餐前半小时及三餐后2小时
血糖小轮廓：空腹血糖及三餐后2小时血糖
v GDM连续监测至少3-5天系列血糖和相应尿酮体
v 稳定后每周监测1-2天；孕晚期及产前，应酌情增加监测次数。
v 饮食调整1~2周后，在孕妇不感到饥饿的情况下，监测24h血糖廓清情况若空腹>5.8mmol／L，餐后2h>6.7mmol／L，考虑胰岛素治疗。
妊娠期血糖控制标准
v ＧＤＭ孕妇：
　空腹及餐前30分钟血糖：3.3~5.3mmol/L(60~95mg/dl)
　餐后2小时及夜间血糖：
4.4~6.7mmol/L (78~120mg/dl)
　孕期HbA1c最好<5.5%
妊娠期血糖控制标准
v 孕前糖尿病患者：
早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。
餐前、夜间及空腹血糖3.3~5.4mmol/L
餐后峰值血糖5.4~7.1mmol/L，
HbA1c<6.0%

低血糖
v 症状：饥饿时出现：头晕、头痛、昏睡、出泠汗、面色苍白、心悸、手抖等
v 部分患者无症状出现，但尿酮体3~4+，血糖低于3.5mmol/L
v 处理：
立即吃糖（3块糖或葡萄糖片），5分钟后无改善，加量，10分钟后无改善立即就医；
症状改善后，还应加少量复合碳水化合物的食物，防止血糖再次下降。
v 重在预防。永远要随身携带3片葡萄糖片或糖果

酮症
v 监测血糖
如低血糖—饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时输注葡萄糖液；

如系高血糖—立即住院治疗
孕期检查及监测指标
（1）HbA1c：DM合并妊娠者每1～2个月测定１次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。
（2）肝肾功能：DM伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚３个阶段进行肝肾功能、血脂及眼底检查。
（3）眼底检查：GDM A2者孕期应检查。

孕期检查及监测指标
（3）NST：GM合并妊娠者以及GDM A2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST；GDM A1，孕34周开始做NST。NST异常者进行超声检查，了解羊水及胎盘情况。
（4）B超检查：妊娠20～24周常规B超检查，除外胎儿严重畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿生长发育、羊水以及胎儿脐血流等。

孕期实验室检查及监测
（5）胎儿心脏彩超检查：建议妊娠合并糖尿病孕妇于孕26至28周进行检查，主要了解胎儿心脏情况。
（6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。

分娩时机
①无妊娠并发症的GDM A1，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；
②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠；
分娩时机

③有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；
④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

分娩方式
v 糖尿病本身不是剖宫产手术的指征
v 决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
选择性剖宫产手术指征
v 糖尿病伴微血管病变者
v 合并重度子痫前期或FGR
v 胎儿窘迫
v 胎位异常
v 剖宫产手术史
v 既往死胎死产史
v 孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其是腹围偏大者，应放宽手术指征
GDM孕妇的产后随访
v 产后6-12周检查FPG及口服75gOGTT检查

正常者——每3年一次血糖检查
糖耐量受损——每年一次血糖检查，以预防为主
糖尿病——转内科诊治

中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2007年）
糖代谢分类 空腹血糖 75gOGTT2小时
（mmol/L） （mmol/L）
正常 ＜6.1 ＜7.8
空腹血糖受损 ≥6.1但＜7.0 ＜7.8
糖耐量减低 ＜7.0 ≥7.8但＜11.1
糖尿病 ≥7.0 ≥11.1
产后5年内得Ⅱ型糖尿病的高危因素
v 孕24周以前出现的血糖异常
v 血糖控制差，需胰岛素治疗
v 分娩后血糖水平高于正常
v 产后6-8周检查发现糖耐量受损
v 超重
v DM家族史
所出生的儿童随访
v 体重控制
v 膳食指导
v 运动指导

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