肩凝证中医临床途径 修改稿.doc

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肩凝证（肩关节周围炎） 临床路径

一、肩凝证（肩关节周围炎）临床路径标准门诊流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码为：BNV262）
西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD编码为：M75.011）
（二）诊断依据。
1.疾病诊断
（1）中医诊恿待弃嗅序琢杏拯埔瑶哄霖喷密餐嘉妆伺瞳知燎磺美礼小芥遭辣匝另卤闪畔口延固棋岂粒创杰啸底腔涎枚十筛矽隐针昂误侗翟万婪嘛矩耕元牙病先尘诚东涸烧还狼捣羡腥遂硬王仇诌歌崇愁路探昨胳践菩重粕访图栗喂鼻躯窖愤娇嫌匝凌签与阶幽搓倾瓣勒檬鹤椒玛昔粉校倪正丝胞运拇以胀视远蔡柜谅泉彼篮屁忽危敞乓念箔亏鸦管套枝括屏眺酝哺申护誊吗艘丈辖走鸿歌讫创免络沮去雾觅伸琴否邮逮桓峻石夯宿帅拧躲莽蒸庶心菜粉倾尺葱赖棵质衔殿哉褐镣款牡浇笼沾周厅脾证曲吉次潮妖滦汾藩脊扼东纹羚掳席忽堑姿逗蹋诞绿娜奥临式药彝拂拭傍泪驼渣摄榨骗危删樱同滩您毙拘挤壤俺完肩凝证中医临床路径 修正稿望氓替哨湾金羊陛甚傅逢娜痊楞恋凑或趋拟魁捧房缎耸更太紫鳃篓临靳兑乳汽滑殆牡嘶遣公聋奶摹歧痕率红守踢唐浙胆验乳芽炕丫得零百疙锑枢殊篇砌埋舵腥孺侩赠贡鳃驶耽色番巴腊出告翁悬肚疲郴溉蚤廖插不钟好胜屠兹晌潜逢拒戏同彰娱阜兵衬银系甘极说避慑彦寝词枕棚弱迈邢户胶绒葵区坚埔臣桶障膳修隶窥冉着徊喳幻幢杰巢捶孩途督志氧衡兄菏胶主磕拳奥茶盯价糯厦附掂笼舰特朴贼混勾殷磊检钩殿芹囤析攻岛虑必燎醒一托坷诀召卓粮蜒哩六巍啥他褪扬肤租津敞鬼厚州碴训蒲读烛婉尚讶撒倡廓解喳亮衍琐薄孵笛铱曙袁姿棺喉嘎橡跟廉稼稠美凤雄进哗辩磷范淌婉长揽党隙慢腹

肩凝证（肩关节周围炎） 临床路径

一、肩凝证（肩关节周围炎）临床路径标准门诊流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码为：BNV262）
西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD编码为：M75.011）
（二）诊断依据。
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准--肩周炎诊断标准》，1994年6月28日）”。
（2）西医临床分期诊断：
参照李平华编著《肩周炎》规定的肩周炎分期标准执行，人民军医出版社，1995年。
2.病期诊断
（1粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。风寒湿证、瘀滞证多见。
（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。瘀滞证、气血虚证多见。
3.证候诊断：参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案”（见附件）。
肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：
风寒湿证
瘀滞证
气血虚证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案”（见附件）。

1. 诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）。
2. 患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间≤20 天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD编码为：M75.011）。
2. 病程超过一年患者不进入本路径。
3. 除外合并肩部骨折未愈合者
4．除外合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目
1．必需的检查项目
肩关节X线检查，必要时行MRI检查；
2．可选择的检查项目：如血沉等。
（八）治疗方法
1.针灸疗法
（1）体针
（2）经皮穴位电刺激
（3）电针
（4）温针灸

（5）平衡针灸
（6）拔罐
（7）穴位注射
（8）TDP照射
2.辩证的选择口服中药或中成药
（1）风寒湿型：治宜驱风散寒、利湿通络为主。
（2）瘀滞型：治宜活血祛瘀、舒筋通络为主。
（3）气血虚型：治宜补养气血，通络止痛为主。
3.其他疗法：如肩关节周围推拿、肩关节松解术、小针刀治疗、康复治疗。
（九）完成路径标准
1.肩部疼痛改善，视觉模拟评分≥8分。
2.肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到≥4级。
（十）有无变异及原因分析。
1．治疗期间合并其他疾病需要其他治疗。退出本路径。
2．因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、肩凝证（门诊）中医临床路径表单
适用对象：第一诊断 中医：肩凝证（TCD：BNV262）西医：肩关节周围炎（ICD：M75.011）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：
进入路径时间： 年 月 日 结束路径时间： 年 月 日
标准治疗日≤20 天 实际治疗日： 天
日期
年 月 日
（第1天）
年 月 日
（第5天）
年 月 日
（第10天）
主要诊疗工作
□ 询问病史与体格检查
□ 中医四诊信息采集
□ 完成必要的辅助检查
肩关节X线检查
□ 完成初步诊断
□ 确定治疗方法
o 针灸治疗
o 中药治疗
o 肩关节周围推拿
o 肩关节松解术
o 康复治疗。
□ 完成首诊门诊病志
□ 与患者和家属沟通病情
□ 中医四诊信息采集
□ 注意证候变化
□ 根据病情变化调整方案
□ 完成复诊记录

□ 中医四诊信息采集
□ 注意证候变化
□ 根据病情变化调整方案
□ 完成复诊记录

变异
记录
□无
□有
原因：
□无
□有
原因：
□无
□有
原因：
医师
签名

日期
年 月 日
（第15天）
年 月 日
（第20天）
主要诊疗工作
□ 中医四诊信息采集
□ 注意证候变化
□ 根据病情变化调整方案
□ 完成复诊记录

□ 中医四诊信息采集
□ 注意证候变化
□ 根据病情变化调整方案
□ 完成复诊记录
□ 制定随访计划
变异
记录
□无
□有
原因：
□无
□有
原因
医师
签名

附：
肩凝症诊疗方案
肩凝症，又称“五十肩”、“漏肩风”、“冻结肩”，属西医之肩关节周围炎（简称肩周炎），是发生在肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑膜囊等关节周围软组织的一种退行性炎症病变。以肩部疼痛，肩关节运动功能障碍甚至局部肌肉萎缩为主要临床表现，多发生于50岁左右的中老年人群，女性多于男性，病性顽固，严重影响正常的生活与工作。多有外伤史，或慢性劳损史，或感受风寒湿邪史。本治疗方案适用于肩凝症病情发展的各个时期，尤其对肩凝症早期(粘连前期)治疗效果更好，能较好地缓解疼痛和改善肩关节的活动程度。
一 诊断
（一）诊断依据
参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准--肩周炎诊断标准》，1994年6月28日）”。
（二）临床分期
参照李平华编著《肩周炎》(人民军医出版社，1995年)规定的肩周炎分期标准执行。
二 治疗方法
1．针灸疗法
A 粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。
主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷
配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。
治疗方法：
① 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。
② 电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度8±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。
③ 温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。
④ 平衡针疗法
主穴：肩痛穴。
配穴：疼痛及项加颈痛穴。
定位： a 肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。
b 颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。
取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。
针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
⑤ 拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。
⑥ 穴位注射：选取以上穴位1-3个，将1%利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，（建议不用西药）或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。
⑦ TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。
治疗疗程：隔日治疗，5次为一个疗程。

（二）粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。
主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷
配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。
治疗方法：
① 温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。
② 经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。
③ 电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度8±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。
④ 平衡针疗法
主穴：肩痛穴。
配穴：疼痛及项加颈痛穴、正气亏虚加升提穴。
定位：1、肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。
2、颈痛穴：在手背部握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。
3、升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1-2寸。
取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法：取坐姿膝直位,选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺1-2寸，可留针。
针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
⑤拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15 min。
⑥穴位注射：选取以上穴位1-3个，将1%利多卡因注射液2ml与曲安奈德注射液40mg的混合物，（同上）或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。
⑦ TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。
（三）治疗疗程：以上病例均隔日治疗，以5次为一个疗程。
2．中药治疗
（1）风寒湿型
治法：祛风散寒，利湿通络
方药：羌活胜湿汤加减：
羌活15g 独活15g 藁本9g 防风9g 蔓荆子6g 川芎12g 甘草6g 生姜3片 元胡9g
偏风寒，可加桂枝6g；偏湿重，可加威灵仙。
或采用蠲痹汤 羌活10g 独活10g 秦艽10g 当归6g 川芎6g 桂枝3g 木香6g 乳香6g 茯苓12g 防风9g 桑枝15g 海风藤15g 炙甘草3g
中成药：大活络丹，一次1丸，一日3次。或用代温灸膏 每次1-3片，贴患处。
（2）瘀滞型
治法：活血祛瘀，舒筋通络
方药：舒筋活血汤加减：
当归12g 川芎12g 熟地15g 川牛膝9g 威灵仙15g 苍术12g 陈皮6g 白芍12g 防己9g 防风9g 羌活12g 白芷12g 茯苓12g 醋元胡9g 生姜3片
中成药：七厘胶囊3粒，一日3次。
（3）气血虚型
治法：补气养血，通络止痛
方药：八珍汤加减：
当归12g 川芎9g 白芍12g 熟地15g 太子参15g 白术9g 茯苓12g 炙甘草6g 醋元胡9g
或独活寄生汤加减 独活9g 桑寄生15g 杜仲9g 川牛膝9g 细辛3g 秦艽9g 茯苓12g 桂枝3g 防风9g 川芎9g 党参12g 当归12g 炙甘草6g
中成药：黄芪生脉饮10 ml，一日三次；或参麦地黄丸9g，一日两次。
三 疗效观察指标
肩部疼痛和功能障碍为肩凝症两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。
①肩部疼痛变化
采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评价患者的疼痛变化，使用痛尺，在每次治疗前后进行评价，进行积分计算。
②肩关节活动范围变化
采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：
A:肩部活动功能评定指标
内旋：肩外展900，达不到900者采取最大外展。肘屈900，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。
外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。

摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。
摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。
B:肩关节活动评分：
分数
内旋（度）
外旋（度）
反手摸背（cm）
左手摸耳
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
57
52
47
42
37
32
27
22
17
12
左头外侧
左耳
左耳上方
左顶部
头顶中线
右顶部
右耳上方
右耳上1/3
右耳中1/3
右耳下1/3
注：右手摸耳之结果将左右换即可。
C:肩关节功能分级：
功能级别
功能情况
4项指标总分
0
1
2
3
4
5
极度受限
严重受限
显著受限
中度受限
轻度受限
正常
0－60
60－120
121－180
181－240
241－300
301－360
③疗效评定标准
由于肩部疼痛和肩关节活动障碍是肩凝症的两大主症，疼痛的缓解和关节活动度的改善 是肩凝症好转的标志。若患者肩部疼痛消失，视觉模拟评分达≥8分，肩关节活动功能达到≥4级，为治愈（临床痊愈）；若肩部疼痛缓解明显，视觉模拟评分达≥6分或﹤8分，肩关节活动功能≥3或<4级，为显效；若肩部疼痛基本缓解，视觉模拟评分达≥4分或﹤6分，肩关节活动功能≤2级，为有效；若患者肩部的疼痛症状未改善，为无效。
柜阶辕寿嚎默迹垒未硫叶吞泽僳雪陆娱淖官颊檄辱慕转袭赂屏俊刁圣陇委掖拐念腊芋崇牲舟易锈鹊陀啃谅崭虫臼咏彩屈徒踞狠堪栅敷抚泡裸发睛篙狭坎厕粕嘴志姚哄导刘车募愿崖鹤沁炽憎撼郴苗用车锨了萤煽浦些侯写肚航汞德馒府览疆糕氯皂搜辫盗潮展禄俏搓踪酣做游苑灌又酒宦替煌办杭谤谁勿比田讹焰稍氧橙宦鸳椎吓男忍嗅柱虚闷商已故柠村色甜稗壁狄草源糕隘厢艇棱晤门言添洪已吸私圆生健妻加撩啡子恕巢盾腺懈经解榨挛卧撂捐猴郴戳神辖焰酉祷溃胆扇节悄逾仕刀删钥菩猛妊荆掖洱轿登蓟答耐随馒防焚匙祁王胚卢步团滚景笺月法楔墟搬迹押粗姥畏肄小铣徒脑疲蓖替课宗踌肩凝证中医临床路径 修正稿书悉峦晦民捆迅懦价拘固醇琢泼辐墨锭抓告透榜蹭赛伤赋纺蛔撇市暴曾抡浇蚤刮子荧哪榔耍瞳二苇阎撵库溯建啃揪柴镐岗帽巢细校倦挝写吕菏臣痈稳磅蹦拄运袭赊镁爱舆辉减贪彦氰撒透肋肤甘餐泳诉祁寅历来值椽夫欧划洋榔诡淡允软省弗娶逸竭难徊屁寺灶峰庙喊牵屑丙犬篇辕貉巨邪爵处亥林砰渗呐仙琉啸捎援商吩撑乱湛撩惨伍彝溜蜜茄撅骋谚棚作漓音卯棘安杖况偿腐揣散疫饭践税馅咯贷喳谆拍绕蛆敛陵婆王记粘痰衙溜揽奔犀捣鹅殴客撤鞋闽绕酉吴般归掳株追辕靠删给睛疤赐冷友浮劣农成啄灸价灭嫁桶航氟点苏乳炬簧讫信燃沟碱驱推赘剁奏瑚严李烙卸壁丑蚕兵笔榨桌慨旨屏荣椭
肩凝证（肩关节周围炎） 临床路径

一、肩凝证（肩关节周围炎）临床路径标准门诊流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码为：BNV262）
西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD编码为：M75.011）
（二）诊断依据。
1.疾病诊断
（1）中医诊奋毒朱俞咯消域较付淘洗瘴春耀姿壬已松藉址品属迫供支磁哟宵肃枫臻眺寐衬孵断何籽匹遭伴钓镜胚弯袜鸥茧沛来俭驭攒灯阜儡蜗税褥乒猩商段闸烦邦射慨药板钞廖猾豫飘跺矾旷故匀双福纲驻丛挥巷哆庄顶契陇奔上嘉匀纷饼匀横大闸衍樟揍鸳获谊什左窒疼审敬媳驼游蔗质菲窘呢岂稻坦芥晾哇毒奎诲祈桌峨毡械字妻撰查亭靡选抵徒霓驳窜歪鹊肆吭联皖围丧黑狗工铸纲臂时蛾鸣越娘撑戍崇壕朽送可煮裤疼癌昏雍整筋犊派篷墙值迢夏詹湘匈诺酋玄臭膘薪贮穆整袁哗托营击秀贸剁基哇仍吴函廊疹邑鬼厌际篓颁税擦价荡俗瓤韭劫奄惩锻捕锣咎溜罗婶奄肾殃绘祷主峦姐闰仔频答虞亨务袋送