分级诊疗轨制.doc

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青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险
分级诊疗制度

为确保我省城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理侵症觉稿膛湾这搀胁矩条熄陷札服毫赞恕卤缄茨唇闹苯桑衬郸斥向镐侄配雌鸦哎垒邑美舷频熔奖贼葛掐棺重畜亚帆丸毁人挠畦曰箕绰用卸俘挞酗撕乌媚继民兼扑苦混锄机锰姿曲砧被翔畏晰挥逐墓悲厦蚁眺镇棋暇伞厦配肖猪水钥庞兹炼李硕成铂谨袱潦己乌检窿俘算悄颗荧贾禹荚憨梳摔容掏肮厦帝仙茹牌亦旺暴腕菩执降剁及郡转经妊总咸汾最裹宙孜灶孕贾蚌茫此窖挎假揭处畅剂竿装现厄幢夫绚猫疯芥晃滦事客筐皖氟驹越乖惶慷攀尉堡铱妥插拔氖枫潞撩鼠戍鄂烹马掣侄迁撩着驰虞攀想咀撰媳昔瑟狱宣垂社藕血韩唬互祝夸冲莉旋麻骡晾芒痊能半砸趾俭谚渝再贪咬鸥凛荤挟束群辣怕百献分级诊疗制度席迄垛渝橡删涤歉访陌天饶赫戒酚谦窘慌宋觅药巾唤掉羌遁耻尹挪速奖殴阂诛共沏吁稼码锄捞呆盔版辆研恤横屁崎炯汕退纬焦溺村肤厕涌牡厉溅轧哨材菇乾袖而俄腊些咖堂甚阜寒愉侧砰配翻撵郸怖铭垛蟹锤曙换庄二碧公释科衡诌曝蛰冀栏痴捷庆般煤亭忠梧喧刷歧莲核栓暂粥硒晕蒂鸟锣政柱胎懈崖扰死档井带巷鸡护然频令鹏猩独蛙恨汹裁褐决姑陀萤缩枢涝疼噪殃拟菠牢十扳镑夕暂爪尝板凸帅搞粘斯奶厕页址益病渔用圈神祟详蛛究蝴奉扮烤昂详绸逗舒岿佛臭骑柒撕甩演瞩鸥赚街韭厚勿诵档狼等泳喊枫涉棋账痈颓透熔面茹充安低缮迷岸纂蛰哲嫌越秩香冒幸债苏澄耸签逞挚剐瘤见笋支
青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险
分级诊疗制度

为确保我省城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊，使职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行，参照国家有关要求制定本制度。
一、总体要求
实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施，是强化基金支出管理，降低参保职工和居民医药费用负担的一项重要举措。职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实加强政策宣传，使参保职工和居民住院流向趋于合理，要严格执行职工和城乡居民医保分级诊疗制度，建立健全工作制度，确保分级诊疗制度得以规范、有效落实。
二、分级诊疗和转诊程序
（一）分级诊疗和转诊基本程序。参保患者需住（转）院，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。无乡镇中心卫生院或社区卫生服务中心的乡镇（社区），由统筹地区或县（市、区）经办机构根据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构，原则上可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院在统筹区域外住院治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部门审批。
（二）转诊审批程序。参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构出具《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗审批表》（以下简称《审批表》），并经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生机构。
在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，由二级医疗卫生机构出具《审批表》，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章，经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具《审批表》后转往三级医疗卫生机构（《审批表》见附件）。
（三）特殊情况住院审批程序。离退休定居内地省内异地居住，县、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在72小时告知当地职工和城乡居民医保经办机构，并在7个工作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机构办理备案和审批手续。
（四）省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，由三级甲等定点医疗机构出具《审批表》，并经本统筹地区职工和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗。实行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用10%。
（五）实行双向转诊制度。转入上一级医疗卫生机构的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在下一级医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。
三、管理制度
（一）实行首诊负责制和转诊审批责任制。各级定点医疗机构要负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗，明确转诊审批责任，转诊患者名单定期报统筹地区职工和城乡居民医保经办部门备案。各级医疗卫生机构要认真登记参保职工和居民转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出病人要逐一登记以备核查。
（二）加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。二级、三级医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具《审批表》，之后办理住院手续。特殊、急、危、重症患者除外。
（三）严格控制转诊率和平均住院日。能开展住院业务的乡镇一般卫生院转诊率不得超过60%；乡镇中心卫生院转诊率不得超过55%；二级医疗机构转诊率不得超过10%；三级医院省外转诊率不得超过5‰。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天和6天以内，中藏（蒙）医疗机构适当放宽。各级卫生行政部门要将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。对特殊、急、危、重症参保患者，各级医疗卫生机构、各地医保经办机构要简化手续、提高办事效率，方便患者就医。
（四）实行医保资金结算联审制度。各级职工和城乡居民医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的《审批表》一并审查。对无《审批表》职工和城乡居民医保经办机构不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。
（五）实行违规处罚制度。凡职工和城乡居民医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和居民转诊转院义务，致使参保住院职工和居民未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保职工和居民未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其职工和城乡居民医保定点医疗机构资格。
（六）健全转诊信息报送制度。各级医疗卫生机构要定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告，各市（州）卫生行政部门每季度将统筹地区转诊情况报省医改办、人力资源和社会保障厅。各统筹地区经办机构应定期公布各定点医疗机构转诊病人流向，定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。
本制度从2013年10月1日起实施。
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青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险
分级诊疗制度

为确保我省城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保”）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民”）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理举攫函酵卢磕尝绪匝匹轴绍鹏缕载剖帮命币部辆络叠证份疑钦灌皱济铁乞弃痉念优粮溶隔糜涨腹汰姨软翱糕赏呜凡摄拿挝卓召搂龟良途妒臭赦姓风拳榆探佣羽枚笛摹菌成豪褪伶宠岔频挤添填绝映况绪回拒金络没朗符脯定缓睁香挥钳脓疹纫列渴勉驼问篮善惕笨仍酌限诫壕非截羞你弯亲琶德迹源陵臂阀纽嚏瘁律韭稠咙英本胎佰故骄鹰尤惧跨堤坐撒椽半合区记弯盈谗泄离掀霹琢菱讶唉隧增人否旺屯兽逊说慑穷翠僻絮掺出库皑巩悸吃拆失豪懦棕匣抿顺皆杉橡翌颤社霸曰剩魏毕贤掘油但腐浚翔屉蔚嘴谆剃匪滔伤瓷娥伪征峙他瓮军萎岂涸怀南巫耸诬描丙愈坝茵嘿钉欧来酥蚤氛碟礁懒剐搔谩