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宫颈刮片巴氏分级与TBS描述性诊断比较
王汉敏 王江平 2004-7-24 17:14:00 中华现代临床医学杂志 2004年5月 第2卷 第5A期
【摘要】 目的 比较巴氏分级与TBS分析宫颈刮片报告及临床的诊断意义。方法 用巴氏染色技术对宫颈刮片进行染色，以巴氏分级法和TBS分析法对妇女宫颈刮片进行报告。结果宫颈刮片2844例，巴氏分级发现异常6例，不包括炎性核异质，占0.18%。TBS分类结果:ASCUS和AGUS者34例，占1.19%，LSIL者2例，占0.07%，HSIL3例，占0.11%。结论 TBS分类对细胞形态改变的描述淡化了人为分级的明显界限，对妇女宫颈刮片的报告更为合理和更易为临床医生理解。
关键词 TBS 宫颈刮片 巴氏分级
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587（2004）05-0648-03
 宫颈刮片巴氏分级报告过去是临床最常用的早期发现妇女宫颈病变的方法，为临床准确诊断妇女的宫颈恶性肿瘤作出了较大贡献。随着临床医学对疾病诊断的要求的提高，巴氏分级诊断已不能满足临床医生对相关疾病的分类诊断的要求。TBS对宫颈刮片报告，应用描述的语言，克服巴氏分级对宫颈刮片报告的相应缺陷，对相关疾病作出描述性诊断，已逐渐成为国内各大医院对宫颈刮片的分类方法。我们根据1991年美国国际癌症协会对TBS的修正诊断标准，对2844例体检者之宫颈刮片作了巴氏分级与TBS分类法分析比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2844例宫颈刮片均为今年我省教育系统部分工作者来我院体检者，年龄25～78岁，25～35岁328例，35～45岁867例，45～55岁1028例，>55岁621例。其中3例诊断为HISL中，1例经病理切片诊断为鳞癌，2例为CINⅢ。
1.2 方法 所取宫颈刮片经95%乙醇固定后，按巴氏染色将刮片进行染色处理，分别作巴氏结果报告和TBS法分类进行报道。
1.3 巴氏结果判断 Ⅰ级:未见异常细胞。Ⅱ级:发现异常细胞，但均为良性。Ⅲ级:发现可疑恶性细胞。（1）性质不明细胞。（2）细胞形态明显异常，难于肯定其良、恶性，需要近期复查核实。（3）未分化或退化的可疑恶性细胞与恶性裸核。Ⅳ级:发现待证实的癌细胞（高度可疑的恶性细胞），具有恶性特征但不够典型;或更典型但数目太少，需要复核，例如高度可疑的未分化或退化癌细胞，或少数低分化癌细胞。Ⅴ级:发现癌细胞，其恶性特征明显或数目较多，可作互相比较以确定为恶性者，例如高分化的鳞癌或腺癌细胞;成群未分化或低分化癌细胞。
1.4 TBS分类 （1）正常细胞学涂片;（2）良性细胞学改变:包括各类微生物感染、炎症、宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变;（3）上皮细胞异常又分为①不典型鳞状细胞性质未定（ASCUS）或未明确意义的非典型柱状细胞（AGCUS）;②低度鳞状上皮内病变（LSIL）:包括HPV感染的细胞改变或轻度不典型增生/CINⅠ;③高度鳞状上皮内病变（HSIL）包括中、重度不典型增生及原位癌/CINⅡ、Ⅲ;④鳞癌。
1.5 TBS细胞形态
1.5.1 ASCUS 细胞的不正常特征显著多于炎症细胞改变，但是数量和质量上不够诊断上皮恶性病变，因为细胞在此阶段的改变可能反应一个良性或者是潜在的癌变损害，但不能明确的分类。
1.5.2 AGCUS 子宫内膜和子宫颈管细胞中核的不典型性明显超过反应性及修复性改变，但又缺乏明显的浸润癌特点。 
1.5.3 LSIL 细胞散在或成片分布。核畸形一般出现在成熟细胞或者表层细胞中。核增大核大小、形状不一是显而易见的。常见异核或多核，染色质增粗、深染，但分布规则，核膜清晰可见，伴有轻度不规则，也可因染色质呈絮状分布而完全看不清。细胞边界很清楚。明显的核周空穴及胞浆外围深着色的细胞，还必须看见核异形才能诊断为LSIL，仅是核周空穴，而无核的异形，则没有足够证据下诊断。
1.5.4 HSIL 细胞散在、成片或聚集分布。核异形绝大部分存在于未成熟的细胞中，如花边状，淡染或致密化生型胞浆的细胞中，偶见胞浆是“成熟”和重度角化的。核增大致显著的核浆比增加，但在核浆比高的细胞中核增大实际上小于低病变的表层成熟细胞的异常细胞。高度病变细胞体积小于低度病变。染色质增粗明显，可呈细致或粗糙颗粒状均匀分布。核仁不常见。核边界不规则。
2 结果
2.1 巴氏五级分类结果 见表1。我们在对2847例宫颈刮片检查中，巴氏分级发现异常6例，不包括炎性核异质。占0.18%，我们将体检者按年龄分为25～35岁、35～45岁，45～55岁、>55岁等四组。
2.2 TBS分类结果 见表2。TBS分类中，ASCUS和AGCUS34例，占1.19%，LSIL2例，占0.07%，HSIL3例，占0.11%。
表1 2844例宫颈刮片巴氏分级结果 略
表2 2844例TBS分类结果 略
3 讨论
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，宫颈阴道细胞学检查是检查宫颈癌的主要筛查手段 ［1］ ，巴氏Ⅴ级分类是临床医生对宫颈癌诊断的重要依据，由于其存在一定的局限性，临床工作者因此而将巴氏Ⅴ级分类衍生出经典巴氏，日本巴氏和中国巴氏分级，以能更好的解决恶性肿瘤不同阶段的细胞改变。恶性肿瘤是一个渐进过程，近年欧美一些国家提倡使用的TBS（the bethesda system）诊断标准 ［2］ ，用描述细胞形态的方法对细胞形态的改变进行报告，一定程度上改进了巴氏分级的不足，目前本法在我国一些大型医院也已 逐渐推广使用。我们同时用巴氏Ⅴ级分类和TBS分类对宫颈刮片结果进行了报告，巴氏Ⅴ级分类为Ⅰ级，TBS分类则均为正常细胞象。651例巴氏Ⅱ级中，有32例TBS为ASˉCUS，2例为LSIL;4例巴氏Ⅲ级中，2例TBS为LSIL，2例HSIL;巴氏Ⅳ级1例，TBS为HSIL。在TBS分类中，我们观察相当于炎性核异质，LSIL横跨巴氏Ⅴ级分类中的巴氏Ⅱ～Ⅲ级，HSIL则横跨巴氏Ⅲ～Ⅳ级间，巴氏Ⅳ级则多为HSIL。TBS分类表明通过对细胞形态改变的描述对妇女宫颈刮片的报告更为合理和易为临床医生理解，并且报告内容也淡化了人为分级的明显界限。大多数不典型增生能恢复正常，用病变来表达某一病例不确定的生物学潜力更为合适。根据不同的发展进程，LSIL与HSIL有显著的区别，LSIL可以是癌的最初表现形式，但其恢复正常可能亦较大，故应对出现此类报告刮片妇女进行密切关注，而且HSIL则复原的可能性相对较少，发现此类报告则应进行相应积极治疗，以减少恶性肿瘤对人体的损害。在检查中我们还发现某些绝经妇女常可出现散在或成团的卵圆形裸核细胞，大小不等，有的有明显核仁，此多为萎缩的宫颈管内膜腺上皮，应属于AGCUS，而当出现单个裸核细胞明显大于正常 时，可定为LSIL，不过在我们的观察中，未发现此类细胞可达HSIL程度者。在本次宫颈刮片体检查中，以ASCUS和AGCUS为异常界限，45岁以上妇女出现异常远大于其它年龄组，仅25～35年龄组未出现异常，表明35岁以上妇女应定期作宫颈刮片检查。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第四版.北京:人民卫生出版社，1996，252.
2 Lundberg MD.The1988bethesda system for reporting cervical/viginal cytological diagnoses，JAMA，1989，262:931.
作者单位:430061湖北省中医院检验科 
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