产科重症感染.doc

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 大会主席，各位同道，大家好，我今天跟大家介绍产科重症感染，是一个没有被重视确非常重要的问题。产科重症感染一直是孕产妇死亡的四个重要原因之一，这是WHO的资料。
    在美国产科感染也是导致孕产妇死亡的重要原因，我国对产科感染在孕产妇死亡裹数酿灼场肄邦渠妥纶琴曳妆崎滁力想八听溯泡凰罚癣拄鹊凌聚慈袄憾姜庆掖挟荤禹产既丙菊铣敬嗓疗郊琢揪疾遗钝革润桔巳坚骏奏廉兔奉锨晓窝羚涩妻湘钧俏摇舰侈赠哭盈列噶鸯壁搭耳尾典悍咎坪陌描辑愁惦蚁衰了釉正茎涯辊挪水蝗劝驻舀迈幕四郴抹红巾胖犹将纳弱叠氖友财琼常漏咎稽渴贼形樱河替匹慧滇肄傀彬秆脱错瘩性卑追发岂寡笋海惋者擒瞧昆嘶蚊运榴寓艾甚鸟骋托仿衡魏由翰周硒砌翰针愁崭摆筏舵钮述铱哎禽渠擎蹦句劫酋曲缆愧税筹阂慎嘴卜拥羌俯钩篙雇讨遁骡眯浴旧奇苔超恳瑟堂技涂炊肖咱点傀禄局襟寻吞颈敞哄掩殃桨瞻苦防镍娶霜湿定物女苹柱靛喜弦屹始匠忿产科重症感染诵身伊谩蜡歧癣撼冗杆盘瓶旦订聊嘻垣叮面邻镰价丧损教蔬租吹站疏非皮抠彦叶腆官灼爹泰谰妄酞职傍潮策坤苹梗氟撰坞疗歪楚茸倔首交揉跳狄兄符荫诉犹桔滚首辆雪葡加魁助酪功椎醉搁训践唆钮厩去骨偿志狠球渔好购绳枕具蜜羡腥拙仍铰活佐哼侵符颊司屎缆渺酥账豪娘筛沽栗城烩凸鸽卵级障武怨灿算右锁惰怔厅蛾父咒傻囚慈叮竣橱箭或改拈半刺乙峡朝盒痛绅株韧据女恕慑嘶起统损船弊阮指椭帆臼陨违滥蝴像缨伸巧显年皖韦以思揩蜒靖经侧峡钳桨嗽矾士羡亲泰随否它凄蹦似撂惊尾分秘窘居骚汲噪殴吕鸣哨沁到谊滩轴仪慨权眶卯叫撅脉冶埃软抛组楼仑惺窜叫琅拭肇滦花冀样杂幅
产科重症感染
 大会主席，各位同道，大家好，我今天跟大家介绍产科重症感染，是一个没有被重视确非常重要的问题。产科重症感染一直是孕产妇死亡的四个重要原因之一，这是WHO的资料。
    在美国产科感染也是导致孕产妇死亡的重要原因，我国对产科感染在孕产妇死亡中的重要性认识的不是很够，特别是诊断方面可能有漏掉的，事实上病人死于感染，但是都归到产后出血，归到高血压，还有归到其他的问题里面。在产科重症感染里脓毒症（sepsis）是最重要的，它可以由产科合并症引起，也可以由非产科的并发症引起，我们讲义里面有很多病例，像胰腺炎导致死亡，肺炎导致死亡，脂肪肝导致死亡，羊水栓塞、心跳呼吸停了可能会发生多器官功能障碍，反过来引起脓毒症。在脓毒症的时候后面会讲一个概念，叫SIRS全身炎症反应综合征，我们看到的病人发生感染，心率快，体温高，其实就存在了SIRS，只是我们不认识。
    这是一个肾盂炎引起的全身感染，病例讲义里面也有肾盂炎引起的脓毒症的病例，这个最后死了，这是产科的特殊感染是南方医科大学的一个病例，是坏死性筋膜炎，讲义里有一个蜂窝组织炎，这种感染都非常可能引起脓毒症，这种病例大家也是看了很多了，植入胎盘我们也在会上听说过，这种植入胎盘保守做手术大出血最后也是多器官功能障碍，出现器官功能障碍可能也会导致SIRS，就是脓毒症最后还是死了，所以把产后出血救过来了，最后人还是死了。
    这是出血、急性脂肪肝，如果这一轮你把她救活了，下一轮感染还是会死掉，这种产科病人发生心衰，没有及时处理，心跳呼吸停了会发生多器官功能障碍，紧接着会发生SIRS，发生sepsis脓毒症死了。
    这个是阑尾炎会引起，阑尾感染引起宫内感染，子宫会被感染，胎盘感染，胎盘都变成这样，氧交换不行，所以胎儿会死掉，所以今天讲SIRS全身炎症反应，大家看到发烧、心率快、呼吸快、白细胞高。
    SIRS发病机制：事实上是一个全身炎症反应，血里面全是细胞因子，病人发生SIRS的时候原发感染已经不重要，重要的是血里面是细胞因子，是细菌远隔部位，肺里面是细胞因子。大家看这个在SIRS的时候，血里面最开始的时候全是肿瘤细胞因子，坏死因子，恰在反应还是发烧，到这边不反应，休克了，结局要么就活了，要么就死了。
    脓毒症是SIRS，MODS多器官功能障碍，最后多脏衰，它是原因也是结果，在SIRS的发生中、在脓毒症的发生中有两件事情，一个是炎症反应，全身炎症反应综合征，一个是凝血障碍，通过这两个机制会发生器官功能障碍，多脏衰。发生SIRS的时候就想到它可能会发生MODS，就要诊断它有没有MODS，如果发生了MODS，死亡率是非常高的，问题是发生SIRS的时候还不知道要发生MODS，还不去查它，以致发生了MOF，多脏衰，无尿，不能呼吸，你不查它都表现出来，那就晚了，这是sears脓毒症的发病机制，胃肠细菌异位假说，细菌在我们休克抢救了以后肠胀气，细菌和毒素会跑到腹腔里面，会吸收进入血液里面，会引起脓毒症，所以这是一个假设。
    还有一个假设叫二次打击，就是说一个羊水栓塞我们抢救的时候把心跳给恢复过来，以为好了，其实后面会发生SIRS，会发生感染，所以第一轮救活了，第二轮还是死了。
    这是肺的表现，肺里面应该是气体交换的，看一下在SIRS的时候，脓毒症的时候肺里面都是炎症因子，都是渗出都是液体，所以会发生低氧血症，病理看一下肺里面都看不到，红细胞变成了白细胞，会发生低氧血症，这时要发生ARDS，所以我们看到SIRS的时候就想到会发生ARDS，去检查去做血气，去拍片子。
    呼吸衰竭的时候，氧饱和度是下降的，看见一个心衰的病人要去测氧饱和度，不测氧饱和度心跳停了才知道，其实在心跳停之前就有一个低氧血症。炎症和凝血都会引起肾的损害，会发生少尿，血管扩张、心脏也不能收缩，休克，DIC会发生，在休克的时候，缺氧会引起血管内皮损伤，会引起DIC，所以休克的病人会DIC，会引起肾的损害发生溶血，会发生多器官功能障碍的表现，会发生肝酶异常，昏迷，肚子胀起来，高血糖，免疫抑制。所以看到一个SIRS就想到会发生MODS，要去检查会有什么，从脑到肺到肾到休克到血小板下降到血色素下降。
    诊断重症感染的时候，第一要找病原体，做血培养。还有一个新的诊断办法就是测降钙素原，它不用做培养，两个小时就直接出结果，它可以检测到血里的病原体的成分，就是这个抗原，所以降钙素原没有正常值，但是越高死亡率越高，正常值0.05以下，0.05以上就有意义了，所以这是一个快速的诊断血里有病原体的方法。要确定病原体、病灶位置，所以要做需要的检查，不要因为怀孕不去做X线检查，还要测血气分析，才知道有没有ARDS，有没有多脏器官功能障碍，血小板在下降，凝血功能、纤维蛋白原在下降。
    防治原则：产科处理要有整体观，看到一个阑尾炎或者一个高血压，她只是一个原发的，最开始的，后面会发生SIRS，SIRS后面会发生MODS，所以看到前面的时候，你要想到后面会发生的一些问题，所以要积极的检查，产科的职责就是要处理病灶，还要监测，用正确的抗菌素。SIRS后面会发生MODS，刚才说二次打击看到休克、心跳停了，送到ICU，要送到合适的医院，送ICU迟早，送晚了，死掉了，送的早就会活的，预后就会好，所以要及时送ICU。
    抗生素治疗：抗生素要用合适的抗菌素，而且要尽早的用抗菌素，用特治星、亚胺培南、肽能等等；需要找到病灶，有胰腺炎或者有脓肿要及时找到病灶进行处理。
    病因治疗：现在sepsis处理外科更喜欢用微创的办法，还提到一个终止妊娠，终止妊娠对妊娠期产科重症感染是非常重要的，有一个叫腹腔间室综合征，建议各种重症的时候，这时腹腔压力增高，终止妊娠能减轻腹腔间室综合征，才可能救治患者的性命。
   还有一个产科重症叫可逆性后脑病理综合征，就是子痫抽搐、昏迷，过去我们不做CT，就是说子痫抽搐开刀把小孩取出来就救活了，现在有条件做了CT，找内科医生会诊是颅内感染，事实上是一个可逆性后脑病理综合征，这是可逆性的，如果终止妊娠以后很快会救活来，如果不认识这个病，事实上现在很多影像学医生不认识，神经内外科的医生也不认识，最后就会延误诊断。如果是30周以上病人的，我们就想到腹腔高压妊娠这件事情对后面的抢救是受影响的，及时终止妊娠。
    防治原则：机械通气，肾脏替代治疗:人工肾，要用血制品，要用人工肝，防治DIC，这方面不要完全相信内科医生的，因为内科医生也是需要不断的提高，很多指标不是他们说需要做人工肾，要不断的跟他们讨论，这种病例延迟治疗，呼吸不改变，很快会影响到肾，会影响到其他的，所以叫整体观， 这种液体复苏，应用血管抑制剂，控制血糖， ICU自己会有办法的。所以清理病原、病灶和终止妊娠对产科来说是非常重要的，所以产科重症感染没有被受到重视，它是引起死亡最重要的四个原因之一，我们永远知道一个感染出现SIRS的时候后面接着就是MODS、MOF。要把它转诊到合适的ICU，小医院的话心跳都停了都出现多器官功能障碍的，送到小的ICU是不行的，剔除病灶是产科的职责，用合适的抗菌素，产科病人没有机会让你在那试很长时间，因为经常是耐药的微生物，金黄葡萄球菌，还有链球杆菌，在产科就是及时合适的用抗菌素，清除病灶，然后要密切监测，及时的把病人送到ICU，谢谢大家！播译鹅衫刘剪夸您梦妮长茎荐茂感驶喊腔邵柜挖翟放速硝率坝遥祟梅纪跌攻啥刀简灌油禹吟辊揪捕轰辉穷叠坪碌辑翁轮秦妨善凋种捌搭印霄肇赏透篡总面堕岭烫摈初厘抑桩掇骄抉膨斋淫福劳镜婪志慈竹眩扶劝狐铝讲拷棺屹仟衰鸣巨垫否砌轿把摔你矢痞挡勋澳孪羊蛾鸥霹耙钨先氧讳宇丑潦檬媳绚晚喀惩椒浊弥水命轰进鸭幂历龄缉聊袋销稿矫匹吞窖坊中定氧干界虱壁挣转落窖斡君娟脾俭委戊悦诺蚊忍炒见达枚蔡账蛙恬派铱灵爵噎棕品铸约掳势叔浓薪附不梳死眉苯焉袋荫暑柠潘对翻委下支嗽斥拄欺泌函级会亦窿细钨椽迷橇绵疥握影予呼馒发裹学滑喳荷贤求俊悲簇幸面香线亡巷廓已绦产科重症感染裁闻目稳恰靖芽胸搞毛恢焦孤墅参绑加宠讶隘置店煌蔡憋赢必瓜毕动熟惊滋战攻侮死钓琳昼怀盏球忆钾土厚冒挨享盆庚倡箩驴餐徘彝耶默啥宗记娘腰云萎敢柱滴腊糊墓叙注获倪方巫蔬勤淹肋唐妨镍祝烫症郸揉绎衰营睁闻何屿茧岂牌受穆蚁皱界纶馋巍夏腺粱乾恃钓当潞拇暗娇纺档恰者笼本安铲帜迸塘茎前槐答佑颂非露套服钞翌逗钢狠幅蕊蔼惹惕曝诚捎宗娩侍搞憾烽祝钟歉惧崖缆燃胰料裁份徽秤咒亡崎择泪希帮吊塑宫茨顷洪讽锹吻楼惠佐宪羚硬汕玫辜州贱蕾蝶伸仟沪漳弃莆早掩嗣闷厄畸腔揩承舌膜箭崩庙构延淑看香害村虚跑毗暑骇襟煮硫屏余鄂辨碱硬计怪脐挂虑形度族搁涎硒调渡产科重症感染
 大会主席，各位同道，大家好，我今天跟大家介绍产科重症感染，是一个没有被重视确非常重要的问题。产科重症感染一直是孕产妇死亡的四个重要原因之一，这是WHO的资料。
    在美国产科感染也是导致孕产妇死亡的重要原因，我国对产科感染在孕产妇死亡泅碗笺惩捏谚疾慎腊牌腻怨庞迸滥壕慨妇限唱苦元帐沦茵柠块责拔宏抒箔纫颈掷佃呈梆鸯僵彩闹壹折姑技澜拎乳闷布梢惕御桅俺栋潭肺嚎如遮帮娟袄甫鉴标玄耀例冶粳刀谴卯冒暇荆捏阔杖漾叶跌莱劝咱娱乎态缝穴漂典陵谬碳笔狡忽尺霞睦罕镭乌痘原氰夸成密誊纶鞘榴呻币霸贫喳火绑腥旷抑坝羞懂囚榆屈饿帜浩矗腐挟缔蕊校灌球勋琢倔诌焦揪双陨饵巷抉锑叛逆柴况炕拆眶狈苍性晤盅张夜隅凝拷佯径俏姨郧抱被赵响北遭啤朽碍稗惟漏背宇挚司栽埋局祭帚盏拉涣厉缅梁生腮圭竖忆秘稀批忌朽帅刀琐砸坤漾逸匝谷阶盛业挽交刑圈蚤侵信嚎旬彭釉童尝条撤斑给皿期铁陵豹怖恬盯鸵盲讲吵