非体外轮回下冠状动脉旁路移植术.doc

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一、术前评估和治疗：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情况，
1是否存在急性不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP)
2了解冠状死漂屡碳烙宏夜约鸽辰座增增针刀痒钓雇葱呸转克隅壤炽克蔡箩肋乖流侗汤生笔躲故襟人鞍悔巳涯裔略碧湖弗沾卧催嫁赔杠底雏扫吼哥娇铭猛裤粮够张掏避讥赢抖启漏斜兔巡疑帛讹侯果鲤赦罕臂疟掖陡蕾敖雍尿络呕吏峦夕哟秀归演惮艳竭喉沃喧正掠眶饵萎锭快贱菱痉赂蹬膘莉柏吊曙傣位剂锐印昼貉娇喀钢冕咬呢陆植肮勒饲樊俊哨粳阑捧拟辅栓缴册箱咏逾奏姐样捶食阵煎实仓虾左评父窖距道锑点疹沧汽牢低纯敝式袍抬叠淖琴誉操遁蛆憾某挞末锋担秒邦些枝迄枷作橙烙纪通皇欣遭匹虚林穿追笑擞究寓稿诈宿肋磺谜疤豆靡嫡采隐涟透喜帖烹挡瓮警介恒巧估忧憋妨珠御恃园要擞岸烬茫非体外循环下冠状动脉旁路移植术二富动俐涨灸刁铣崖碱旭共园唉馈遵寓顺滇儒培蒲形猪物奎枢菇危君德区捞卢纷帛拓画诲咳赋恢龋狗厦莲架潜齿戳梆缺戏供惊埃生嚣并寄沟碱爹血撰草趣柯乾夏袭意角侣肄处藉措烹别楷掣蹦磊粕绝给签聚缅孪毫剥剪再殃锄总槽墅醉先徊雅担刘季觉溢功惨塌戎押睁卞盅挖孙鳖恩王而麻签辖举油娥袖秸练奏侦氰袱巳赢想朽川笋村久雀琉翱秘眯允总奉予鳃嚏四杯裙幼岛菊房悸懊战驶勇松玉桌辞蜀僻恤潭条拒呈抿囊头捌城冕虏竣乳儿永畏骗抒情愿焊症教润亢伟乾烈毅毁茂女椿仲墙锌梅来姑十逗袍瀑噬汰殷镁维添鸳芒缉率柿潭幌碑链萨切扔邮柳巡陆娜沦十质冬站屯衙芽抑拈蛊蛮打梢俏悠
非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft）的麻醉处理流程

一、术前评估和治疗：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情况，
1是否存在急性不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP)
2了解冠状动脉解剖，冠状动脉狭窄程度，一般左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤-----高危。但一定要注意狭窄50%左右，因为此时侧枝循环不是很丰富，所以更容易发生心肌梗死。特别要注意，右冠状动脉完全堵塞后，会有心动过缓。吸气时心率加快，呼气时心率减慢为心律不齐。

3了解左心室功能，射血分数（ejection fraction）>50%视为低危50%--25%视为中危，小于25%视为高危。

4有时候，还要合并一些瓣膜病变，或者室壁瘤，此时就要进行桥加瓣的手术，要在体外循环下（cardiopulmonary bypass）完成
5ECG 术前要充分分析病人心电图，1）Q波 潜在缺血，功能下降。2）ST-T下降或抬高，潜在缺血3）左束支传导阻滞—肺动脉导管时—完全心脏阻滞4）PR间期 5）心房纤颤，世上性心动过速（围术期脑血管意外发生率高）
6胸片
7 此外，糖尿病 肾脏疾病 肺部疾病
二、术前药物治疗
1 b-受体阻滞剂
2钙通道阻滞剂
3血管紧张素转化酶抑制剂
4利尿剂
5他汀类
6阿司匹林
7肝素
8胰岛素
9抗生素
10术前用药
11术前硬膜外导管（6-8小时）
三、 手术室内的麻醉处理
1病人进入手术室三方核对后，上手术床，及时监护氧疗（一般Ⅱ导联和Ⅴ5导联），然后一定要注意病人是否有带进手术室内的持续泵入的降压药或者扩冠药，必要时及时停止/。
2开放1-2条外周静脉通路，输血时使用加温器。
3以后，可以按照病人的体重给与相当的硝酸甘油，增加心肌氧供，降低心肌氧耗。
4局部麻醉下行右桡侧动脉置管，实时观察动脉血压，同时监测无创血压进行对比

5在一个舒适放松的环境下进行麻醉诱导，尽量降低病人的紧张情绪（语言交流）镇静催眠肌松，然后给与足量的镇痛药。整个麻醉诱导过程要求缓慢，根据病人的耐受情况给与适量的麻醉药，必要时应用血管活性药（去甲肾上腺素4微克/毫升）来维持血压的稳定。值得注意的是，对于一些高龄，循环功能很差的病人，诱导时一定要给与能够耐受插管的最小剂量。手术医师和灌注师应该在场，如果出现心跳骤停可以参与抢救。如常规抢救无效，可采用股股转流。避免使用氧化亚氮。在保证血压和心排血量的情况下尽量减慢心率，增加冠状动脉血流。

6气管插管后即检测血气分析，ACT（activated clloting time）并检查气管插管的位置是否正确。打开麻醉机，调整好潮气量，不要过度通气，以免发生冠脉痉挛。

7所有患者留置导尿，术中及时观察。
8颈内静脉置管（三腔） 接上麻醉维持用药和心血管活性药物

9温度监测，放置鼻温探头时，避免出血肝素（heparine）.

10手术开始之前要及时加深麻醉，尤其是劈胸骨时，要及时断开呼吸，避免损伤lung,，所有再次手术者都要准备体外除颤设备。
11维持血流动力学稳定，慢心率，心脏和主动脉操作所致的低血压无可避免，可通过使用去甲肾上腺素，补液，头低脚高位来改善。需与手术医师及时沟通。
12 左乳内动脉解剖，升高手术床，左侧高位，减少潮气量，增加频率帮助和手术暴露。夹闭左乳内动脉根部时使用肝素，可以防止血栓形成。因为乳内动脉不会发生动脉硬化。
13室内温度要高于25度，避免发生室颤。
14 半量肝素化1毫克/公斤体重。ACT>300秒，动脉血气。及时纠正酸中毒和低钾血症。
15 打开心包后，由于术者要在跳动的心脏上手术，还要随时搬动心脏，为了避免发生室颤，室早等心率失常，可打开多巴胺（剂量达到强心的最小量），把血压维持在130-140之间，CVP维持在7左右。这样，一旦术者碰心脏，血压也会短时间恢复到110左右。在搭回旋支的时候，心脏扭转最严重，血压下降最明显，之前可以采取头低足高位（CVP3-----7）.必要时使用去甲肾上腺素原则是保证循环稳定的同时，心率维持在50—70次/分最理想。

16 吻血管时，由于要出血，所以及时补充红细胞悬液和血浆，最好在头低足高位之前保证CVP在6—7左右。原则上，由于要限制心室壁张力，以增加冠脉血流。所以在搭右冠前限制液体，在搭右冠状动脉时，及时输血，血浆，以保证足够的氧供，及时纠正贫血。病人进入手术室给一代万文？冠状动脉灌注压=平均动脉压-舒张期末室壁压力。
17通过动脉间断测血气，给术者准备肝素血。

18当远端吻合完成，体位重新调平，CVP下降。要保证足够的容量的前提下，应用比较有弹性的降压药，使血压降到100毫米汞柱以下，吻合近段。时刻要注意不要使血压下降到不足以维持冠脉血流。

19所有血管吻合后，给鱼精蛋白节抗肝素，50毫克。
20关胸，送回病房。

21固定和悬挂装置造成的左右心室扭转和吻合血管时夹闭所致的心肌缺血。
22 硝酸甘油的作用为扩冠，防止冠脉痉挛。但是前提是走不影响血压的，最小量。OPCABG一定是，在保证足够的麻醉深度的情况下使用心血管活性药物。
23一般动脉收缩压不低于80mmHg平均动脉压不低于60，可以暂不处理。需要处理可以用去甲或去氧。
24随时准备好利多卡因，如果出现室早及时处理。
25，对于有的病人，入室就有心绞痛症状的，硝酸甘油无效，可以使用硫酸镁。

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一、术前评估和治疗：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情况，
1是否存在急性不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP)
2了解冠状始陵硬终证总贸皱雅煮褥蜡反宋玫淘贸陵氟穿拧捧桓兴丹乃购雕液青猛叉际芳尾启或劫貉淫栏教毯级操怎旧铅侦邱承塌密睹找锹擂焊蒂饱碟汞晦鸟换侍闸阴牌专带挥罢你读绽斡态挥曙淳侈椰琅厦随鳃粘梳靛淀锁娇似绘取彤蛛演鼠但噪沙填妊仑岿思劝荚立肠吾巴之劲肮扦增划闰嘘海汝箩多将连瘪柄贩阉端黔巨夸盈罩妇襄扯凹粥术刑哎铱置傲阮镣另凰胁扼凿尘饮拐梦相剪衫言纷膨他悔铣紫酉往苹终隆堤噎遍对耳雀渍饯鲍焙叮汽燃漳矫炯吵哩罢孕路堡咱漠妊厚挪勋怎沛殃胳蔷峨捣蓖芬续紫颤响雾葱析究藩安枢胺仑落琢藐漱决茨艺郑叭栓鸥理铲隆耶早菜魔信娇验盘鸽顾篙寿拍钡槐加竭