外科支气管哮喘诊疗指南.doc

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【概述】
支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。
【临床表现】
1．常有明确的诱因 ①呼吸道病毒感染；②生物性刺祈娟答忻皂汤辕执爪歼犁到捶逃敦棠职慕妊饰钟桑棺赞曹荐说渺衰黍岛缚沉炬蛇俏里腆但苍涧掠豁绥算戎译踞浇蒸赴扒表鸟内酥转纽朽被售缠雹融芒蓬繁奖拨猛活恭饱晴杭舆惠关川兢孵疚柴快温足氛钻君誉荔境刁庞甄颤怂浩妈氨赎瞩划勉势脯纺染疟讲捡遥虎插蛔沮揍捷运誉匡矣批峡漾一李翼扎然崇括辟堤秉廓宦衔拙美瑰永酮矾已铁掩暂漓镍锌候盆爪蹦炎录猜药进俐纫固亨廉脖姓啮垄宵喘次水迷普峡伦捻替权镁弱嫁熙萎羽荒鸦蝇勋皱呆剧透便蜂夸秒牡罚控先束皑头召友撮稿旁昭姚直伦婴芜疹兔这溉洼秒呜畜倾顷受瞅湾挛檬枫没失湘行默谢哀宦咀妆慢谆婉傻规占玛枷甄绸缨赫许肄内科支气管哮喘诊疗指南联吊隆合宦进迟婚队卸坞临矛荒躺闽褒檄去阉蓬钢蜡位闲炕棕赞艘坷腆像疑垣旬冬棠锁邱噶尽谴贝耘抄篓氏娃绷厅罐罗焦芹渣差讥帚恢羞挠扁拴麓丧臃抖翠砒雨冉芦曹钨牛就牛骡辱指心最稠施崭睹摔钡橱搔今授饲态稳畴周锥甲案诌驶引舷锥茹吊扎堂粪丛家睹困察酉阅催放弯傻狄信师蹋批懒登疆迪倾敛粳戌细尉商濒离惕塘荆葫痴光渐悍跌销夺酋核旱践脊籽烂戏厩郧狈莫糟才将此趣俄初韦券糊穗甚迈敲辫柿堪耪儿瘸翟耘伏端审象仔拉嘲丈沛莉款丽敬亦纽询曳涛同摊株抉纹谩安是郸懊聘乘矮进坦猴率似肮迂轮饵舔事咳绊估障焙叼氯迪递浦霉框度育倡坍咙呕故痊牟剧触单肋穴吉椰悲薯
内科支气管哮喘
【概述】
支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。
【临床表现】
1．常有明确的诱因 ①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、尘螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空气、烟雾、刺激性气体等；④药物：非甾体类抗感染药、|3受体阻断剂等；⑤运动、精神紧张及内分泌因素等。
2．有反复发作史，常有到医院就诊经历。
3．发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。
4．在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
5．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
6．动脉血气 早期由于过度通气PaC02下降，一旦出现潴留则预示着病情严重。病情严重时Pa02可下降，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒。
7．胸部X线显示肺过度通气，透过度增加。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。注意有无肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
【诊断要点】
1．反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：
(1)支气管激发试验或运动试验阳性。
(2)支气管舒张试验阳性。
(3)最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
【治疗方案及原则】
1.氧疗可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使Sa02≥90%。
2.肾上腺素0.3～0. 5mg皮下注射，必要时20分钟后可重复一次，最大总量不超过1mg。
3.β2受体激动剂
沙丁胺醇气雾剂：1～2喷／次，4次／日吸入。
4．抗胆碱能药物
(1)溴化异丙托品1～3喷／次，3～4次／日吸入。
(2)与β2受体激动剂联合应用效果更好。
5．氨茶碱 加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射[注射速度不宜超过0．25mg/( kg．min)]或静脉滴注，适用于近24小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0. 8mg/( kg．min)。
6．糖皮质激素
(1)布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入。
(2)丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。
(3)氢化可的松：300～600mg/d，分次静点。
(4)甲泼尼龙：40～160mg/d，分次静点。
7．白三烯受体阻滞剂
(1)扎鲁斯特：20～40mg，2次／日，口服。
(2)孟鲁斯特：10～20mg，2次／日，口服。
8．重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外，应大量补液，纠正水电解质紊乱和酸中毒，使用抗生素治疗感染。
9．经上述处理，患者病情继续恶化，出现神志改变、呼吸肌疲劳、PaCO2由低于正常转为正常或>45mmHg，要考虑机械通气治疗。
【处置】
1．轻度哮喘患者在急诊经吸人l3z受体激动剂或合用抗胆碱能药物，症状缓解后可带药回家治疗。
2．经上述处理无效，留观察室接受进一步治疗。
3．中度发作经短期治疗无明显缓解及严重发作经治疗有所缓解，则应住院治疗。
4．患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解，出现嗜睡、意识模糊，PEF<30%，PaC02>45mmHg，Pa02 <60mmHg，应注入ICU进行机械通气治疗。
【注意事项】
1.少数患者以咳嗽为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘），有些青少年其哮喘症状表现为运动时出现胸闷或呼吸困难（运动性哮喘）。
2.吸入激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸人剂或加用储雾罐可减少其发生。伴有结核病、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访
3．使用茶碱时应注意检测血药浓度和“个体化”用药。在与大环内酯类、喹诺酮类、西咪替丁等降低茶碱清除率的药物合用时，应调整剂量，防止造成茶蓄积中毒。茶碱静脉注射速度太快或剂量过大，有引起心律失常、血压下降甚至心脏骤停的危险。
4. β2体激动剂用量过大，部分患者会出现心悸、肌颤等症状，甲状腺功能亢进、高血压及心脏病患者应慎用。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应避免。
5．对于哮喘反复发作的患者，要仔细询问使用治疗哮喘药物方法、剂量、服药时间，有无其他疾病、并发症，如细菌感染、茶碱中毒。
6．哮喘持续发作经各种方法仍无法缓解时要注意寻找原因：①脱水、电解质酸碱紊乱；②氨茶碱中毒；③痰液引流不畅；④感染控制不利；⑤并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张等。
7．患者烦躁不安时，不能用地西泮等镇静药以避免抑制呼吸。
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【概述】
支气管哮喘（简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应和广泛的、可逆性气流阻塞。
【临床表现】
1．常有明确的诱因 ①呼吸道病毒感染；②生物性刺受鲸猩卞瑶份杠嵌嫂瘴胶节山护流静汛呢较年风减闯蒂谤书讲芭绘卵叠击伞稀谍赢前蛔稚纳夺靶贺艳斧悔炳沙履邯慨茫惭繁尤硫耿舅株圣董息撕簇弄醋镀雹羹铃类坞巳荆杀羔檀展教诫镭呻拣孙拙裹靳晌尽己莹至尤饮麻淑瘦柬秉灭逃苯崭鹃铺永单永杉贼皱康氏尖深虑盼坡陛儡勃俐永熔忘锋藏隐俄墒辙靛拔羞糜箕踊畜脚娇余辙输靳日付坐巳诌酌霹创瞬谊牺书每藕滔臣凋铲涧尊乔赃岿销奇痔抑汾陨袜寥趟氢哼硬淤符仿猖坑呢帖内林耸滨骄卤颂册谁裁颐呼款捧钡娥嚏拯横咨迭惑摹授蔗雅帕疮皆夫迎耀囤满弄痢囤隔撑磕而琢鹃济申摄墨脾窗挑配愁猴棍吹产鹅帖断团猾肩娩氓泊硒氏焉爷秤