药理学——利尿药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,2,第,1,节 利尿药,定义：,Diuretics,是一类作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗水肿，亦用于高血压、尿崩症、高钙血症等,3,分 类,碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺,渗透性利尿药（脱水药）：甘露醇,袢利尿药（高效能利尿药）：呋塞米,噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：氢氯噻嗪,保钾利尿药（低效能利尿药）：螺内酯、氨苯,蝶啶,4,一、利尿药作用的生理学基础,肾小球滤过,肾小管重吸收,近曲小管,髓袢降支细段,髓袢升支粗段髓质和皮质,远曲小管,集合管,5,(,一,),肾小球的滤过肾小球滤过液（原尿）,180L/24h,，终尿量,1-2L,原尿量多少取决于肾血流量及有效滤过压,氨茶碱，通过增加心收缩性、肾血流量及肾小,球滤过率而利尿，但因肾存在球,-,管平衡，故,利尿作用很弱。,因此，目前常用利尿药主要通过影响肾小,管与集合管的重吸收而发挥利尿作用,6,7,(,二,),肾小管与集合管的重吸收与分泌,1.,近曲小管,重吸收,60%,65%Na,+,吸收机制：,Na,+,-H,+,交换,，,排,H,+,保,Na,+,8,2.,髓袢升枝粗段,重吸收,20%,30%Na,+,，而不伴有水的再吸收，,是高效利尿药的重要作用部位,机制：,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子9,3.,远曲小管初段,机制：,Na,+,-Cl,-,共同转运子,药物：噻嗪类中效利尿药,10,4.,远曲小管远端和集合管,吸收原尿,Na,+,约,5%,10%,机制：,Na,+,-H,+,交换,、,Na,+,-K,+,交换,药物：弱效利尿药,11,二、常用利尿药,（一）袢利尿药（高效能利尿药）,12,1.,利尿作用迅速、强大、短暂。与剂量有关，有个体差异。,作用部位：髓袢升支粗段,作用机制：,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运体，,尿中,Na,+,、,K,+,、,2Cl,-,排出增多，稀释功能；髓质高渗压 浓缩功能 水重吸收 。,K,+,的重吸收 ，管腔膜正电位，,Mg,2+,Ca,2+,重吸收 。,流经远曲小管和集合管,Na,+,，,Na,+,-K,+,交换，,K,+,排出,液体量 肾素 醛固酮,Na,+,-K,+,交换,药理效应：,尿中,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,Ca,2+,、,Mg,2+,排出,13,14,药理作用,-2,2.,扩血管,直接扩张血管床，影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。,扩张小,A,，降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质血流分布。,机制：抑制前列腺素分解酶，增加,PGE2,含量,吲哚美辛可减弱其作用,15,体内过程,以,呋塞米（速尿）,为例,作用快但短暂，口服,30min,静注,5min,起效，维,持,2-3h,。,t1/2,约,1h,，个体差异大，肾功能不全者,可延至,10h,。,药物大部分以原形通过近曲小管有机酸分泌机,制排泌或经肾小球滤过,如与吲哚美辛等,NSAIDs,和丙磺舒合用，将干扰,利尿药的利尿作用,16,临床应用,急性肺水肿和脑水肿,利尿 血容量及细胞外液 ，回心血量 ；扩张静脉,回心血量 ，肺水肿减轻。,其他严重水肿（心、肝、肾）,急、慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量和,K,+,排出 ，减少肾小管的萎缩和坏死。,加速某些毒物的排泄：结合输液科使尿量达,5L,以上,用于主要经肾排泄的药物中毒抢救。,其他：高血压危象的辅助治疗，急性高钙血症。,17,不良反应,水与电解质紊乱,表现为低血容量、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒和低,血钾症，低血钾症可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝,硬化者易诱发肝昏迷，应注意补钾。,2.,耳毒性,耳鸣，听力减退，或暂时性耳聋。内耳淋巴液电解质成,分的改变和耳蜗毛细胞损伤，肾功能不全或应用其他耳,毒性药物时易发生。,3.,高尿酸血症,呋塞米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少；,同时细胞外液容积减少，导致近曲小管对尿酸盐重吸收,增加，导致高尿酸血症，而诱发痛风。,4.,其他：胃肠反应，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性粒细胞增多、间质性肾炎等。,18,（二）中效能利尿药,噻嗪类,thiazides,：口服利尿药和降压药,氢氯噻嗪、氯噻嗪,类噻嗪类,吲达帕胺、氯噻酮、美拖拉宗、喹乙宗,19,药理作用,1.,利尿作用：作用温和且持久,作用部位：远曲小管近端,作用机制：,干扰远曲小管近端,Na,+,-Cl,-,共转运子,，减少,NaCl,重吸收，降低肾脏的稀释功能。,远曲小管近端,Na,+,的增加，促进,Na,+,-K,+,交换 排出,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,促进远曲小管,PTH,调节的,Ca,2+,重吸收血,Ca,2+,；细胞内,Na,+,降低，促进基质膜,Na,+,-Ca,2+,交换，,Ca,2+,重吸收,促进,Mg,2+,排出引起低镁血症,轻度抑制碳酸酐酶,HCO3,-,排出略,20,21,2.,抗利尿作用,排,Na,+,，降低血浆渗透压，减轻病人口渴感,抑制,PDE,，增加远曲小管及集合管胞内,cAMP,含量，后者能提高远曲小管对水的通透性,3.,降压作用,早期：排钠利尿，降低血容量,长期：降低血管对儿茶酚胺的敏感性，扩血管,22,体内过程,口服吸收快而完全，,1-2h,起效，,4-6h,达,峰，维持,12h,以上。,药物通过近曲小管有机酸分泌机制排泌,与尿酸分泌发生竞争,23,临床应用,水肿,轻中度水肿,尤其对心源性水肿较好，常作为抗充血性,心力衰竭的常规药物。对肝性水肿慎用，,以防低血钾诱发肝昏迷。,高血压,基础降压药,尿崩症,特发性高尿钙伴肾结石,24,不良反应,电解质紊乱,：低血钾、低血镁、低血钠低氯碱血症、高血氨等,高尿酸血症：,细胞外液容量减少，致使近曲小管对尿酸的重吸收增加。,代谢变化,：高血糖、高血脂,胃肠道反应和过敏反应,25,（三）保钾利尿药,potassium-sparing diuretics,作用于远曲小管远端和集合管，轻度抑制,Na,+,的再吸收（,1%-3%,），减少,K,+,的分泌，具有保钾排钠的利尿作用,为低效能利尿药,26,27,螺内酯（,spironolactone,）,又称安体舒通（,antisterone,）,药理作用：,利尿作用弱、慢、久,体内醛固酮,(Ald),水平增高时，作用明显,机制：醛固酮受体拮抗剂,与,Ald竞争远曲小管和集合管上皮细胞内,Ald,受,体 产生,Ald,相反的作用 排,Na,+,、水，保,K,+,28,用途：常与中效能利尿药合用,伴有醛固酮增高的顽固性水肿（肝、肾）,充血性心力衰竭,不良反应：,CNS,反应：嗜睡、头痛,高血钾 严重肾功能不良者禁用,性激素样反应：女性面部多毛、男性乳房化,29,氨苯蝶啶,(triamterene),阿米洛利,(amiloride),机制：直接抑制,Na,+,-K,+,交换，与醛固酮无关，选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔,Na,+,通道而减少,Na,+,的再吸收，同时管腔的负电位减少，从而减少,K,+,的分泌。,用途：各类顽固性水肿或腹水，常与其他利尿药合用,不良反应,高血钾症,叶酸缺乏,:,氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶所致,30,31,乙酰唑胺（醋唑磺胺，,acetazolamide),作用,：,抑制肾小管上皮细胞中碳酸酐酶，利尿作用弱。,抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸,酐酶，减少房水和脑脊液产生。,用途,：,青光眼、急性高山病,、碱性尿液、纠正代,谢性碱中毒、其他,不良反应,：过敏反应、代谢性酸血症、尿结石、,失钾、过敏反应,抑制眼睫状体上皮细胞上的碳酸酐酶活性，减少房水的产生，使眼内压下降,32,第,2,节 脱水药（渗透性利尿药）,定义：,osmotic diuretics,：静脉给药可升高血浆渗透压及肾小管腔液渗透压而产生利尿、脱水作用的药物。药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压。,33,特性：,临床用高渗溶液,在体内不被代谢,不易透过毛细血管进入组织细胞,易经肾小球滤过而不易被肾小管重吸收,34,脱水药,dehydrant agents,甘露醇,mannitol,山梨醇,sorbitol,高渗葡萄糖,glucose,35,甘露醇（,mannitol,）,临床用,20%,的高渗溶液。,药理作用,脱水作用,：静注后不易从毛细血管渗入组织，,提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移,而产生组织脱水作用。,利尿作用,：稀释血液而增加循环血容量及肾小,球滤过率，增加管腔渗透压，减少,Na,+,和水的,重吸收。,清除自由基,36,临床应用,脑水肿,首选药,预防急性肾功能衰竭,青光眼,不良反应,注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。,禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量,而增加心脏负荷。,37,38,山梨醇,甘露醇同分异构体，作用与临床应用,同甘露醇，水溶性较高，可制成,25%,的高渗液使,用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作,用较弱。,葡萄糖,50%,的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分,地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。,39,40,