1、市医疗机构麻醉工作基本情况调查表
单位全称： 医院级别：
单位地址： 院 长：
麻醉科负责人： 联系电话：
麻醉科负责人是否麻醉专业人员√：是□， 否□
一、 规模和编制
1、 是否单独成立麻醉科√：未成立□，成立□；麻醉与手术室护士混编：是□，否□。
2、 麻醉人员情况：共有麻醉人员 名。
是否有引进或培养新
2、麻醉人员的意向√：是□，否□。
3、 手术台总数 张。
4、 麻醉办公室√：有□、无□、共用 ；麻醉恢复室√：有□、无□、共用 ；麻醉值班室√：有□、无□、共用 。
5、 手术室专职的巡回护士√：有□、无□；麻醉人员兼做巡回护士工作√：否□、是□。
6、 本院麻醉人员基本情况一览表
姓名
性别
年龄
学历
职称
医师资格
护士
(是否注册)
从事麻醉年限
麻醉进修时间、进修医院
张三
男
40
本科
副主任
执业
医师
14
2001.9-2002.9
3、
上海中山医院
(注：医师写执业医师、助理执业医师、尚未考试；是护士改麻醉选择注册护士、尚未注册。
二、 麻醉数量与手术种类
1、 近三年麻醉
4、方法分类统计及麻醉总人次（不含局麻手术）：
麻醉方法
2013年（人次）
硬膜外阻滞麻醉
腰麻
臂丛神经阻滞
基础麻醉
全身
麻醉
静脉
吸入
静吸
气管插管
其它
无痛人流
无痛胃肠镜
全年麻醉总数合计
2、 全年在上级医院麻醉医师指导和协助下的麻醉数约占其本年度麻醉总数的比例 %。
3、 是否能独立进行气管插管全身麻醉√：是□、否□。
4、 2013年手术分类统计
手术类别
2013年（人次）
产科手术
妇科手术
上腹部手术
（胃、肝、胆、肠、胰、脾等）
下腹
5、部手术（阑尾、疝）
下肢手术（静脉曲张等）
五官科、眼科手术
胸科手术
腔镜手术
小儿手术（<12岁）
其它
三、 仪器设备和药品
1、 监护仪（名数、台数） 。是否可监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度√：是□，否□。
2、 麻醉机（名数、台数） 。是否配置麻醉咽喉镜、气管导管、简易呼吸器√：是□，否□。
3、 全麻药、镇静药、肌松药、镇痛药、急救药是否齐备√：是□，否□。缺少何种药物
6、 。
4、 是否配置静脉注射泵√：是□，否□。
四、 教育与培训
1、 每周勇于麻醉专业学习时间大约 小时。
2、 是否参加住院医师规范化培训√：是□，否□。
3、 目前或将来是否通过成人教育或其他形式提高学历√:已参加成人教育□，不想参加□，考研□。
4、 近三年是否参加过省级以上麻醉学术会议√：参加□，从未参加□。
5、 近三年是否参加过市级麻醉学术会议√：参加□，从未参加□。
五、 你认为目前基层医院麻醉发展存在哪些问题？
7、
8、
六、你对提高基层医院麻醉工作发展有何想法或建议？
5
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