常见心律失常的处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,常见心律失常的处理,常见心律失常的处理,第1页,常见心律失常治疗概况,迟缓心律失常,药品治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；,非药品治疗主要是起搏器安置术。,快速性心律失常,药品治疗有四大类,非药品治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（,ICD,）、射频消融术,常见心律失常的处理,第2页,药品治疗标准,先降低危险性、预防猝死，后缓解症状。,依据药品作用机制选择用药,用药和剂量要个体化,先单独用药，在考虑加量或联适用药,亲密观察药品副作用和致心律失常作用,常见心律失常的处理,第3页,心律失常治疗方法,病因治疗,药品治疗,电复律、除颤,手术治疗,RFCA,起搏器,常见心律失常的处理,第4页,抗心律失常药品分类,类,:,钠通道阻滞剂,a:,奎尼丁为代表,b:,利多卡因,慢心律为代表,c:,心律平,莫雷西嗪为代表,类,:,阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表,类,:,胺碘酮,索他洛尔,类,:,异搏定,恬尔心,其它未分类,:,腺苷、地高辛等,常见心律失常的处理,第5页,早搏（,premature beats,）,是最常见心律失常，能够起源于窦房结以外任何部位。,分为房性、交界性和室性早搏,。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包含心脏外疾病及各种原因心脏病，临床表现有心悸不适。,常见心律失常的处理,第6页,早搏治疗,房性早搏：常无需治疗。去除诱发原因，可应用镇静药品，有症状者用,阻断剂和钙通道阻滞剂。,交界性早搏：同房性早搏,常见心律失常的处理,第7页,室性早搏处理（,1,）,无器质性心脏病室性早搏治疗,普通无需治疗。症状显著者以消除症状为主，包含戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改进缺氧，纠正电解质紊乱原因，治疗以,受体阻滞剂为主,常见心律失常的处理,第8页,室性早搏处理（,2,）,需要紧急处理室性早搏：,急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头,24,小时内,1.,频发室性早搏（每分钟超出,5,次）,2.,多源室性早搏,3.,成对或连续出现室性早搏,4.,室性早搏落在前一个心搏,T波之上,（,R on T,）,常见心律失常的处理,第9页,室性早搏处理（,3,）,慢性器质性心脏病,治疗基础疾病,-,受体阻滞剂,乙胺碘呋酮,急性心肌缺血,改进缺血情况,首选利多卡因,无效则改用,-,受体阻滞剂,或其它抗心律失常药品,常见心律失常的处理,第10页,常见心动过速类型,窦性心动过速,房性心动过速,交界性心动过速（,AVNRT,，,AVRT,）,室性心动过速,常见心律失常的处理,第11页,心动过速紧急评定,病人情况是否稳定？,有没有严重症状或体征？,症状和体征是否由心动过速引发？,不稳定必须是与心动过速相关,症状和体征包含胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,常见心律失常的处理,第12页,紧急评定与抢救,心率,150,次,/,分。同时开放静脉通道、吸氧。,检验生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确认是否与心动过速相关。,如有致命征象或血流动力学障碍应马上电复律。,如血流动力学不稳定伴窄,QRS,波群，则应给予腺苷，同时可准备同时电复律。,如血流动力学稳定，则做心电图，评定心律及选择治疗。,常见心律失常的处理,第13页,同时电复律与非同时电复律,同时电复律,：,采取,R,波开启同时放电，电脉冲发放落在,R,波顶端（绝对不应期），防止电脉冲可能落在易颤期（,T,波峰值前,30ms,）而致室颤，称之为同时电复律。,非同时电复律,：,若心室肌激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期任何时间放电，电脉冲发放与,R,波无关，称非同时除颤。用于室颤或室扑治疗。,常见心律失常的处理,第14页,同时电复律与非同时电复律,紧急同时电复律适合用于,:,不稳定室上性心动过速,不稳定心房颤动,不稳定心房扑动,有脉搏室性心动过速,如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道，对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心脏转复。,常见心律失常的处理,第15页,同时心脏转复与非同时电击,初始能量选择,房颤初始能量：单相波,100,200J,，双相波,100,120J,；,房扑及其它,SVT,初始能量：单相波,50,100J,，双相波能量不明。,不稳定单形性室速，有脉搏，用同时。,不稳定多形性室速或无脉性,VT,，非同时。,常见心律失常的处理,第16页,窦性心动过速,是常见心律失常,心率,100,次,/,分是生理性刺激所致，如发烧、贫血、休克等，不需特殊治疗，主要针对原发病。,如心功效差病人，心排量依赖于这种快速心率，降至正常心率是有害。,常见心律失常的处理,第17页,房性心动过速治疗,(1),治疗基础疾病，去除诱因。,(2),药品治疗,：发作时治疗目标在于终止心动过速或控制心室率。,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用,受体阻滞剂及,IA,、,IC,和,类抗心律失常药品。,非洋地黄中毒：洋地黄、,受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。,常见心律失常的处理,第18页,房室折返性心动过速,发生机制为房室旁路折返,房室旁路分,显性旁路,（前传、逆传功效）和,隐匿性旁路,（仅含有逆传功效）。可分为顺向性房室折返性心动过速（,90%,）和逆向性房室折返性心动过速,常见心律失常的处理,第19页,射频消融；,刺激迷走神经；,电复律；,抗心律失常药品；,食道超速起搏；,阵发性室上性心动过速治疗办法,常见心律失常的处理,第20页,1.,发作时治疗,：,(1),刺激迷走神经,使发作终止，包含压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引发恶心或呕吐。可终止,20%,是上速。,(2),药品疗法,：常静脉用异搏定、心律平、,ATP,、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室（,QRS,增宽,),患者应慎用或禁用洋地黄。,阵发性室上性心动过速治疗办法,常见心律失常的处理,第21页,(3),同时直流电复律,：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。,(4),食道或右房超速调搏,终止心动过速。,2.,射频消融治疗,：是当前最有效、最彻底治疗方法，可根治室上速。,阵发性室上性心动过速治疗办法,常见心律失常的处理,第22页,不规则窄,QRS,波心动过速,主要包含,心房颤动,和,心房扑动,阵发性：可见于无器质性心脏病,连续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢肺栓塞、心衰、心脏手术,常见心律失常的处理,第23页,评定侧重点,病人临床情况是否,稳定？,心功效,是否受损？,是否存在,WPW,？,连续,时间,小于,48h,或大于,48h,？,常见心律失常的处理,第24页,控制心室率，保持血流动力学稳定。,恢复窦性心律，降低复发。,预防血栓栓塞并发症。,心房扑动和颤动治疗标准,常见心律失常的处理,第25页,心房扑动治疗,为右心房内大折返环所致,控制心室率：洋地黄、,、,类药品,终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平,预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮,治愈：,RFCA,常见心律失常的处理,第26页,心房颤动危害性包含,：,诱发心悸、乏力、活动能力下降；,诱发心房、心室重构，造成心脏扩充，心功效不全；,诱发血栓栓塞；,心房颤动危害,常见心律失常的处理,第27页,房颤合并以下情况应马上电复律：,急性心肌梗死；,严重心力衰竭；,意识不清；,低血压,或,晕厥；,任何犹豫或试用药品治疗均会增加死亡率。同时电击能量：,200J,心房颤动紧急处理标准,常见心律失常的处理,第28页,房颤治疗办法,病因治疗,控制心室率：洋地黄、,、,类,预防复发,复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律,抗凝：预防栓塞,治愈：,RFCA,常见心律失常的处理,第29页,房颤抗凝治疗,房颤患者有较高栓塞发生率，应长久抗凝治疗,普通主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（,INR,）维持在,2.0,3.0,之间,不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日,300mg,警觉抗凝药品出血并发症,常见心律失常的处理,第30页,预激合并房颤,房颤经旁路前传,轻易出现室颤,QRS,波形态多样,禁用：洋地黄、,、,类,减慢心室率：心律平、胺碘酮,首选（终止）：电复律,治愈：,RFCA,常见心律失常的处理,第31页,切忌应用阻断房室结药品（洋地黄、,受体阻滞剂、异搏定等）,预激合并房颤,常见心律失常的处理,第32页,规则宽,QRS,波心动过速,规则宽,QRS,波心动过速大多数是,VT,，尤其是有器质性心脏病时。,少数是室上性心动过速，之所以,QRS,波增宽是因为伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所致。,因为二者治疗办法不完全相同，故临床判别宽,QRS,波心动过速非常主要，当判别有困难时按室速处理。,常见心律失常的处理,第33页,室性心动过速（,ventricular tachycardia,）,自发连续三个室性期前收缩称为室速。,分非连续室速（发作时间,0.20,秒,常见心律失常的处理,第61页,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期逐步延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期缩短，继之又延长，周而复始,常见心律失常的处理,第62页,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期固定，,P,波呈百分比脱落，下传,QRS,波群正常。,常见心律失常的处理,第63页,房室传导阻滞（交界性心律）,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,心房率快于心室率,(P-P,间期,R-R,间期,),4.QRS,波群正常,(,提醒心室起搏点在房室交界区,),常见心律失常的处理,第64页,房室传导阻滞治疗,A.,一度房室传导阻滞：无需特殊治疗。,B.,二度房室传导阻滞：亲密观察，当心室率,40,分,/,分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。第二度,型房室传导阻滞，上述,药品,治疗同时，应做好人工心脏起搏准备。,常见心律失常的处理,第65页,房室传导阻滞治疗,C.,三度房室传导阻滞：,如,QRS,波群时限,0.12,秒；心室率,40,次,/,分；无血流动力学障碍，可严密观察，暂不处理。如心室率,40,次,/,分且合并血流动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时安置暂时心脏起搏器,同时亲密监护心率和血压等，注意有没有心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。对合并室早者尤应注意，警觉发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应马上心肺复苏。,常见心律失常的处理,第66页,