心肺复苏与致命性心律失常的急症处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第1页,心肺复苏术最早雏形源自16世纪一个助产士采取口对口人工呼吸方法挽救了窒息心生儿生命；,上世纪50至60年代先后报道了,电除颤,技术、,口对口呼吸,人工通气术、,胸外心脏按压,人工循环术、由此组成了当代心肺复苏术三大要素,。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第2页,心肺复苏适应证,呼吸骤停,心脏骤停,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第3页,原发性呼吸骤停,后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合血液供给，尚不会出现循环停顿征象，此时紧急人工通气非常主要，不然随之发生心脏停博。,原发性心脏骤停,时血液循环马上中止，各主要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效“叹息样”呼吸动作，随之呼吸停之。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第4页,原发性呼吸骤停原因,院外,常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；,院内,常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病终末期。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第5页,原发性心脏骤停原因,致命性心律失常：,以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所造成室颤或无脉搏性室速最为常见，其次为心肌病、长,QT,间期综合征、,Brugada,综合征，以及严重心动过缓；,非心律失常原因：,心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第6页,心脏骤停心电图表现主要有以下三大类：,室颤（,VF,）/,无脉搏室速（,VT,）,心室停搏,无脉搏性电活动（,pulseless electrical activity,PEA,),心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第7页,室扑,室颤,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第8页,无脉搏性,VT,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第9页,心室停搏：,也称心室静止，心电图上无,QRS,波呈一条直线，或仅有迟缓而不规则心房波，但室上性激动不能抵达心室；,PEA：,也称电-机械分离，无有效心脏收缩，心电图上表现为迟缓而不规则心室自主节律或室性逸搏律。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第10页,冠心病心脏骤停患者多表现为,VF/VT,；,心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为,PEA,或,心室停搏,。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第11页,判断心脏骤停主要指标,突发意识丧失,心音及大动脉搏动消失,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第12页,识别心脏骤停,感觉呼吸,触诊颈动脉搏动,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第13页,各脏器对缺血缺氧耐受力,脑:,大脑46分；小脑1015分；延髓2030分；交感神经节60分。,心脏、肾小管:,30分。,肝细胞:,12小时。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第14页,心脏骤停抢救成功关键是尽早实施心肺复苏（,cardiopulmonary resuscitation,CPR,）,心脏骤停即使抢救成功，但最终又发生死亡最常见原因是中枢神经系统损伤。,当前强调在整体意义上心肺脑复苏（,cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR,）,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第15页,CPCR,程序：,基础生命支持（,basic life support,BLS）,深入生命支持（,advanced life support,ALS）,长程生命支持（,prolonged life support,PLS）,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第16页,BLS：,ABC,三部曲,A,:airway,开通气道,B,:breathing,人工呼吸,C,:circulation,胸外按压,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第17页,A,开通气道,仰头抬颏法,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第18页,B,人工呼吸,口对口人工呼吸法,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第19页,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第20页,C,胸外按压,部位、,方法、,频率,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第21页,确定按压部位,使病人平卧于硬板床或平地上；,以右手食、中指沿肋弓向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第22页,将左手掌贴在患者胸骨下半部，右手掌重合放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致；,仅以手掌根部接触胸骨，掌心和手指均应抬起脱离胸壁。,手掌放置方法,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第23页,按压用力方式,按压应平稳、有规律地进行，不能间断；,不能冲击式猛压，下压及向上放松时间应大致相等,肘关节伸直，垂直向下用力，不要左右摆动；,放松时定位手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽可能放松，使胸骨不受任何压力；,按压频率：成人及小儿均为,100,次,/,分；,按压深度：成人,4,5,cm,，,5,13,岁为,3,cm,，,婴幼儿为,2,cm,；,不论单人还是双人心肺复苏，均按30:2按压-通气百分比进行。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第24页,部位,胸骨中下1/3处,频率,100次/分,幅度,4-5厘米,按压/通气比,30：2,心脏按压,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第25页,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第26页,胸外按压常见错误,按压时除掌根部贴在胸骨外，掌心也压在胸壁上，轻易引发肋骨或肋软骨骨折；,按压定位不正确：向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂，向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，造成气胸、血胸；,按压时肘部弯曲，因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到45,cm；,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第27页,胸外按压常见错误,冲击式按压、猛压，其效果差，且易造成骨折；,放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引发骨折；,放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；,按压速度不自主加紧或减慢，影响按压效果。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第28页,BLS,时先通气？先按压？（,ABC or CAB）,如确定为冠心病所致,VF、PEA、,心室停搏时，可首先按压，然后通气；,如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂中毒等，普通先有严重缺氧，然后心室停搏，故应先通气、随之按压。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第29页,成人,Heimlich,法,解除气道异物,Heimlich,法,儿童,Heimlich,法,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第30页,仅胸外按压,CPR,（,不愿进行口对口人工呼吸）,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第31页,心肺指南要求，假如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应马上开始胸外按压，而不能什么都不做。,研究表明，在,CPR,期间，胸廓随按压起伏时自动通气，可维持一定通气量。因为胸外按压时心排出量只有正常,25%,，因而所需通气量也降低。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第32页,深入生命支持（,ALS,）,气管内插管机械通气,电除颤,建立静脉通道及复苏用药,ALS,应尽可能早期开始，如人力足够，,BLS,与,ALS,应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取,ALS,时，应连续进行,CPR。,如须插管及除颤，,CPR,中止时间也应30,s。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第33页,电除颤,电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上；,电除颤仅适合用于,VF/,无脉搏性,VT，,均采取非同时模式，,PEA/,心室停搏禁忌电击；,能量选择：200,J、300J、360J；,一次除颤后马上,CPR，,而非连续屡次除颤,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第34页,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第35页,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第36页,电除颤与电复律,电除颤,只在,CPCR,时使用，非同时模式，能量选择：200,J、300J、360J（,单相波）：100,J、150J、150J（,双相波）。,电复律,使用同时模式，电流落在,R,波下降支，用于房扑、房颤、单形性室速转复。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第37页,电除颤,心电图类型：,室扑,室颤,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第38页,无脉搏室速,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第39页,电复律,心电图类型：,房扑,房颤,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第40页,单形性（有脉搏）室速,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第41页,关于“拳击除颤”,电触颤是心肺复苏标准办法，、心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤”,如已确定为室颤而电除颤暂时不能实施时可尝试一次拳击并马上开始,CPR，,禁忌连续屡次拳击；,病人还有意识、能触到脉搏室速、心室停搏、,PEA,等，均不能拳击。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第42页,心肺复苏时应用药品,肾上腺素,阿托品,血管加压素,胺碘酮,利多卡因,多巴胺/多巴酚丁胺,去甲/异丙肾上腺素,碳酸氢钠,葡萄糖酸钙,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第43页,药品应用注意事项,有效胸外按压,、,人工通气,、,电除颤,是,CPR,关键办法，只有在这些办法实施同时才考虑用药，而非先用药然后才实施,CPR。,只静脉用药，不心内注射。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第44页,肾上腺素,心脏骤停患者不论表现为何种心电图（,VF/,无脉搏,VT、,心室停搏、,PEA），,肾上腺素都是第一个经静脉应用药品。,主要依赖其,受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；受体作用可提升窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；,使用方法：,标准剂量法,：每次1,mg，,每35,min,重复一次；,大剂量法,未被常规推荐，也可应用,递增剂量法,（1、3、5,mg）,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第45页,阿托品,阿托品只用于非,VF,所致心脏骤停患者，如心室停搏、,PEA；,用量：,每次1,mg，,每35,min,重复一次至总量3,mg,或0.04,mg/kg。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第46页,血管加压素,直接兴奋血管平滑肌,V1,受体收缩血管，半衰期长（1020,min）；,对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠状动脉和肾血管床收缩作用相对较轻，对脑血管还有扩张作用；,推荐用于,VF,所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非,VF,所致心脏骤停；,使用方法：40,U,静脉注射，仅用一次,。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理第47页,胺碘酮/利多卡因,二者均用于,VF/,无脉搏,VT,所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为,VF/VT,者使用；,胺碘酮为一线药品，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能取得或胺碘酮无效时；,使用方法：胺碘酮300,mg+20ml,盐水快速,iv，,无效时150,mg,重复,iv，,然后1,mg/min,静点6,h，0.5mg/min,维持静点，24,h,总量2,g,以内；利多卡因每次,iv 1.5mg/kg，1020min,重复一次，1,h,内累积剂量不超出3,mg/kg。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第48页,多巴胺/多巴酚丁胺,二者均非,CPR,一线用药；,在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；,二者能够适用，剂量范围均为510,g/kg/min；,假如为已建立静脉通路院内患者，能够在进行,CPR,同时使用。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第49页,去甲/异丙肾上腺素,二者当前均已从,CPR,一线用药中退出；,去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；,异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。,二者用量均为0.52,g/min,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第50页,碳酸氢钠,心跳骤停时，足量肺泡通气和组织血流恢复是控制酸碱平衡基础；,CPR,永远是第一时间要采取办法只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药,存在以下情况时，可在,CPR,开始之后即使用碳酸氢钠：患者,原有代谢性酸中毒,、,高钾血症,或,三环类或苯巴比妥类药品 中毒,。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第51页,CPR,时过早使用碳酸氢钠危害：,在动物试验中不能增强除颤效果或提升存活率；,能降低血管灌注压；,可能产生细胞外碱中毒副作用；,能造成高渗状态和高钠血症；,可加重中心静脉酸血症；,可使刚应用儿茶酚胺失活。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第52页,葡萄糖酸钙,CPR,时不常规使用钙剂，只有存在以下情况之一时才考虑使用：,高血钾,低血钙,钙通道阻滞剂中毒,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第53页,BLSALS,总结及简易流程,一旦确定心脏骤停：,BLS,A、B、C,三部曲；,ALS,插管、除颤、用药,；,全部心脏骤停病人，两种心律必居其一：,VF/VT,或,非,VF,节律，后者包含,PEA,及,心室停搏,；,没有必要将病人划分为,VF、,无脉搏,VT、PEA、,心室停搏，因无脉搏,VT,后果等同于,VF，,而,PEA,与心室停搏处理标准相同。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第54页,全部心脏骤停患者都要得到一样4种治疗：,CPR,气管插管,血管收缩剂,抗心律失常药,唯一不一样治疗在于,VF/VT,须除颤。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第55页,心脏骤停,VF/VT,节律,抢救流程,肾上腺素1,mg,肾上腺素3,mg,肾上腺素5,mg,血管加压素40,U,胺碘酮/利多卡因,电击200,J,电击300,J,电击360,J,电击360,J,电击360,J,CPR,多巴胺多巴酚丁胺,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第56页,心脏骤停,非,VF,节律,抢救流程,肾上腺素1,mg,阿托品1,mg,CPR,多巴胺多巴酚丁胺,肾上腺素3,mg,阿托品1,mg,肾上腺素5,mg,阿托品1,mg,考虑使用碳酸氢钠,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第57页,致命性心失常急诊处理,严重心动过缓,宽,QRS,波心动过速,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第58页,严重心动过缓都有对应症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；,心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上,AVB,而无有效逸搏心律；,在安置起搏器之前药品处理次序：,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第59页,阿托品1,mg iv，,每35,min,重复至总量3,mg（,高龄、前列腺肥大者禁用，,AMI,者慎用，二度,II,型以上,AVB,无效）；,血压低者,应用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者适用，5 10,g/kg/min；,无效时,，肾上腺素,0.52,g/min；,血压正常或偏高者,，异丙肾上腺素,0.52,g/min,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第60页,宽,QRS,波心动过速,碰到一个患者出现了宽,QRS,波心动过速，首先判断其临床情况是否稳定；,临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：,胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死,此时不须判别心律失常性质，马上同时电复律,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第61页,临床情况稳定，深入判断心律失常性质；,在全部,宽,QRS,波心动过速,中，室速占80%、室上速伴差传或束支阻滞占1520%、室上速旁道前传占15%、预激伴房颤/房扑占15%；,有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩充、心力衰竭者，室速可能性大；,判别困难时，宁可按室速处理,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第62页,已确定为室速,单形性,VT？,多形性,VT？,胺碘酮,普鲁卡因胺,索他洛尔,利多卡因,电复律,也可首选电复律，再用药,QT,间期正常？,QT,间期延长？,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第63页,单形性,VT,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第64页,多形性,VT,QT,间期正常,QT,间期延长,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第65页,QT,间期正常多形性,VT,抗缺血治疗,纠正电解质紊乱,受体阻滞剂,利多卡因,胺碘酮,电复律（,也可首选,）,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第66页,QT,间期延长多形性,VT,不论,QRS,尖端是否扭转就是TdP,；,禁用全部延长,QT,间期药品，包含胺碘酮；,硫酸镁12,g,快速静点；,超速起搏,异丙肾静点；,连续室速用利多卡因；,除非发生了室颤，,不然不主张电复律！,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第67页,预激合并房颤：,易蜕变成室颤，首选电复律，药品选择须警觉！,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第68页,室速时胺碘酮使用方法,VT,时使用方法与,CPR,略有不一样，后者强调首次300,mg,快速,iv，,而,VT,时首次150,mg,稀释后迟缓,iv(1520min)，,无效时等量重复一次；,静点：1,mg/min 6h，,然后0.5,mg/min 18h，24h,总量2,g，,今后以0.5,mg/min,速度维持34,d，,可同时与口服胺碘酮重合,。,心肺复苏与致命性心律失常的急症处理,第69页,