20136臀位分娩米.pptx

1臀位分娩臀位分娩北京大学人民医院北京大学人民医院王山米王山米2臀先露臀先露 3-4%单臀位单臀位 45-50%完全臀位完全臀位 10-15%足足(单、双）单、双）35-45%3臀位的高危因素臀位的高危因素早产早产多产多产 子宫异常子宫异常子宫腹壁松弛子宫腹壁松弛骨盆肿物骨盆肿物羊水过多羊水过多羊水过少羊水过少l胎儿异常胎儿异常（无脑儿、脑积水、（无脑儿、脑积水、唐氏儿、巨大儿）唐氏儿、巨大儿）l 多胎多胎l前置胎盘前置胎盘l绝对头盆不称绝对头盆不称l臀位分娩史臀位分娩史4不同胎龄的臀先露不同胎龄的臀先露 胎龄（孕周）胎龄（孕周）臀位臀位%21-24 33 25-28 28 29-32 14 33-36 9 37-40 75诊诊 断断 腹部触诊：腹部触诊：宫底：宫底：大大 硬硬 规则规则 园园 浮球感浮球感-头头 耻上：耻上：无浮球感无浮球感 不规则不规则 软软6诊诊 断断阴道检查：阴道检查：头：硬、规则、有囟门和颅缝、头皮毛发感头：硬、规则、有囟门和颅缝、头皮毛发感 臀：较软、不规则、无颅缝和囟门的结构臀：较软、不规则、无颅缝和囟门的结构 肛门肛门-口口-宫口鉴别：宫口鉴别：肛门和坐骨结节成一条直线，臀皮肤光滑肛门和坐骨结节成一条直线，臀皮肤光滑 手指进肛门后沾有胎便；手指进肛门后沾有胎便；口：面先露，口：面先露，口与颧骨成三角形口与颧骨成三角形 手指进入后，感有吸吮手指动作；手指进入后，感有吸吮手指动作；宫口：肛门有括约肌，手指有紧缩感宫口：肛门有括约肌，手指有紧缩感 7产前处理产前处理1 寻找臀位原因（超声）寻找臀位原因（超声）2 尝试改变母体位以纠正臀位尝试改变母体位以纠正臀位3 尝试外倒转术尝试外倒转术4 决定分娩的最佳方式决定分娩的最佳方式8臀位操臀位操15分钟分钟 tid x5天天 垂头仰卧位垂头仰卧位 臀抬高臀抬高 25-30cm 10分钟分钟 1-2次次/天天同时摇晃骨盆同时摇晃骨盆9外倒转术外倒转术 （58%）臀位剖宫产可减少一半臀位剖宫产可减少一半 与成功有关的因素与成功有关的因素产次产次全臀全臀羊水正常或增加羊水正常或增加子宫松弛子宫松弛胎龄胎龄3737周（逆转？）周（逆转？）宫缩抑制剂宫缩抑制剂声刺激、硬膜外麻醉、声刺激、硬膜外麻醉、羊膜腔灌注有效证据不足羊膜腔灌注有效证据不足 不利因素不利因素初产初产肥胖肥胖羊水过少羊水过少前置胎盘前置胎盘低位臀位低位臀位操作人员技术操作人员技术孕妇对操作的耐受能力孕妇对操作的耐受能力10外倒转术禁忌证外倒转术禁忌证多胎妊娠多胎妊娠子宫子宫-胎盘功能不全胎盘功能不全胎心率图型不令人满意胎心率图型不令人满意子宫异常子宫异常胎盘前置胎盘前置无法解释的出血无法解释的出血母亲合并症（妊高、心脏病等）母亲合并症（妊高、心脏病等）11外倒转术并发症外倒转术并发症胎儿心动过缓、减速（胎儿心动过缓、减速（40%，可缓解），可缓解）胎盘早剥胎盘早剥胎儿出血胎儿出血母亲出血母亲出血脐带打结或缠绕脐带打结或缠绕胎儿死亡胎儿死亡羊水栓塞羊水栓塞母亲死亡母亲死亡外倒转时做好紧急剖宫产准备！外倒转时做好紧急剖宫产准备！12术前准备术前准备1 充分告知，签署知情同意书；充分告知，签署知情同意书；2 硫酸舒喘灵硫酸舒喘灵4.8mg 口服；口服；3 胎心监测；胎心监测；4 排空膀胱；排空膀胱；5 做好紧急剖宫产准备；做好紧急剖宫产准备；6 固定包扎物品准备：固定包扎物品准备：两块小毛巾（儿童毛巾），两块小毛巾（儿童毛巾），一块一块1.5米长米长1尺宽的布，尺宽的布，大别针数个。大别针数个。13手置于耻骨上抬高臀位手置于耻骨上抬高臀位14将臀位胎儿将臀位胎儿推入髂窝，推入髂窝，助手助手俯曲胎头俯曲胎头15胎儿现处于横位胎儿现处于横位使用超声监测使用超声监测进展和胎心率进展和胎心率16 胎儿经过横位胎儿经过横位轻轻引导胎头轻轻引导胎头进入顶先露位置进入顶先露位置力力2/3作用在臀部作用在臀部 1/3作用在头部作用在头部17超声证实超声证实胎儿先露胎儿先露观察观察20-3020-30分钟分钟或监测胎心监护，或监测胎心监护，出现出现NSTNST反应型反应型18操作注意事项操作注意事项1Rh阴性，注射抗阴性，注射抗D免疫球蛋白（告知）免疫球蛋白（告知）；2转动失败，试向后旋转转动失败，试向后旋转3三个人轮换操作三个人轮换操作4停止操作：停止操作：时间长时间长：操作：操作15-20分钟不成功分钟不成功 疼：疼：产妇感觉剧痛产妇感觉剧痛 儿：儿：心动过缓，心动过缓，持续存在持续存在转换原位，转换原位，仍不恢复仍不恢复剖宫产剖宫产19固固 定定复查胎心正常；复查胎心正常；先露头的两侧用两块小毛巾固定；先露头的两侧用两块小毛巾固定；腹部用一块长约腹部用一块长约1.5米的白布（不宜太厚）米的白布（不宜太厚）腹部缠绕，固定胎位。腹部缠绕，固定胎位。关注胎动！关注胎动！20阴道分娩的适应证阴道分娩的适应证1 37周后周后2 单胎，单臀（单胎，单臀（48-73%）或全臀（）或全臀（5-12%）3 胎儿体重胎儿体重3500g，*儿头仰伸；儿头仰伸；*脐带先露或隐形脐带脱垂；脐带先露或隐形脐带脱垂；早产儿、低体重儿要慎重早产儿、低体重儿要慎重23堵臀，充分扩张宫颈和阴道堵臀，充分扩张宫颈和阴道2425胎臀娩出，顺时针方向旋转胎臀娩出，顺时针方向旋转 牵拉臀部，呈骶前位（右骶前）牵拉臀部，呈骶前位（右骶前）26 儿头矢状缝衔接在儿头矢状缝衔接在 骨盆入口左斜径上骨盆入口左斜径上儿头入盆后矢状径沿儿头入盆后矢状径沿 骨盆左斜径下降骨盆左斜径下降27轻轻牵拉轻轻牵拉胎儿骨盆胎儿骨盆28以以“猫洗脸猫洗脸”方方式式 娩出前臂娩出前臂29滑脱法娩出后肩滑脱法娩出后肩旋转后肩变前肩娩出旋转后肩变前肩娩出 臀位助产娩出胎肩臀位助产娩出胎肩30MSV手法和耻骨上施压手法和耻骨上施压31臀位分娩臀位分娩耻骨联合耻骨联合耻骨联合耻骨联合臀位臀位头位头位骶骨骶骨骶骨骶骨大多数臀位分娩最佳经线和头位相同大多数臀位分娩最佳经线和头位相同32助产器械助产器械产钳产钳 Simpson:各种情况下适用，各种情况下适用，特别适用于已经塑形、特别适用于已经塑形、较大的胎头较大的胎头Piper,Elliot,Kielland:特殊用途产钳特殊用途产钳piperElliotKielland臀位后出头产钳臀位后出头产钳33Dhrssens切开：切开：为嵌顿的胎头切为嵌顿的胎头切开宫颈开宫颈 34阴道分娩两种方式比较阴道分娩两种方式比较 臀助产臀助产 臀牵引术臀牵引术分类分类 顺产顺产 手术产手术产 适应征适应征 无母婴并发症无母婴并发症 母儿有并发症母儿有并发症,需缩短第二产程需缩短第二产程条件条件 宫口开全宫口开全,宫口未开全宫口未开全,阴道已充分扩张阴道已充分扩张 阴道未充分扩张阴道未充分扩张 初产妇均需侧切初产妇均需侧切 均无头盆不称均无头盆不称 35方方 法法 臀助产臀助产 臀牵引术臀牵引术1 自然娩出到脐部自然娩出到脐部,自先露开始牵引娩出自先露开始牵引娩出 再助娩完成肩及头的娩出再助娩完成肩及头的娩出2 2 臀至头的娩出臀至头的娩出,应在应在2-32-3,不超过不超过7 7 预后预后 围产儿死亡率围产儿死亡率 2.872.87（高于头位（高于头位5-105-10倍）倍）116116 Apgar Apgar评分评分 1 15 13.9%8 65%8 65%22.5%22.5%36并发征并发征 臀助产臀助产 臀牵引术臀牵引术 助产不当所致助产不当所致 牵引急牵引急,手法不当手法不当,易致易致 骨折骨折:肱骨骨折、股骨骨折、锁骨骨折肱骨骨折、股骨骨折、锁骨骨折 （牵腹股沟、出上肢、出头）（牵腹股沟、出上肢、出头）臂丛神经损伤臂丛神经损伤：（出头困难）：（出头困难）脱臼脱臼:颈椎、髋关节颈椎、髋关节 颅内出血颅内出血:出头困难致出头困难致(小脑幕下出血小脑幕下出血后颅凹压迫生命中枢后颅凹压迫生命中枢)胸锁乳突肌血肿胸锁乳突肌血肿:出头困难致出头困难致 37臀位分娩问题臀位分娩问题 1 孕期积极纠正，降低臀位发生率；孕期积极纠正，降低臀位发生率；2 充分估计骨盆及胎儿大小，根据胎方充分估计骨盆及胎儿大小，根据胎方位，母儿并发征，慎重选择分娩方式位，母儿并发征，慎重选择分娩方式 3 产前做产前做B超：超：估计大小，排除畸形，注意方位、估计大小，排除畸形，注意方位、儿头仰伸及脐带绕颈情况；儿头仰伸及脐带绕颈情况；38成功取决于成功取决于有经验医师的管理及指导有经验医师的管理及指导；告知均有产程中告知均有产程中意外情况发生。意外情况发生。一旦发生意外，能及时作出决定。一旦发生意外，能及时作出决定。做好做好紧急剖宫产准备紧急剖宫产准备；胎心监护仪胎心监护仪监护胎儿情况；监护胎儿情况；不主张应有催产素；不主张应有催产素；做好做好新生儿复苏新生儿复苏准备；准备；避避免臀牵引术免臀牵引术；出头困难用出头困难用后出头产钳和宫颈切开术后出头产钳和宫颈切开术。及时及时改行剖宫产改行剖宫产：*宫缩不良，产程进展慢；宫缩不良，产程进展慢；*胎儿窘迫；胎儿窘迫；阴道分娩阴道分娩 39小小 结结保证母儿安全保证母儿安全个体化个体化产妇及家属意愿产妇及家属意愿术者技术术者技术紧急情况，已经来不及剖宫产时，紧急情况，已经来不及剖宫产时，应该掌握的分娩方法应该掌握的分娩方法40