1、放射卫生监督处罚个案信息卡
表 号：卫统22表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制[2007]11号
有效期至：2009年
被处罚单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：□□□□□□
被处罚单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被处罚单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□
2、□□□□□□□□□□
二、单位类别
1、 医用辐射单位□
2、 非医用辐射单位□（生产□ 使用□ 销售□）
三、卫生行政处罚情况
1、案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□ （2）卫生机构监测报告的□ （3）社会举报的□
（4）上级卫生行政机关交办□（5）下级卫生行政机关报请□（6）有关部门移送的□
2、违法事实：（可多选）
（1）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的□
（2）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验的□
（3）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作的□
（4）使用不具备相应资质的人员从事放射工作的□
（5）违反建设项目职
3、业病危害评价制度的有关规定：预评价□设计审查□竣工验收□
（6）购置、使用不合格或者国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的□
（7）未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的□
（8）未按照规定对放射工作人员进行健康检查，建立健康档案□
（9）未按照规定对放射工作人员进行个人剂量检测，建立个人剂量档案□
（10）发生放射事件并造成人员健康严重损害□
（11）发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施，或者未按照规定及时报告的□
（12）其他违法行为□
3、处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□
4、处罚过程：立 案 日 期：□□□□年□□月□□日
决定书送
4、达日期：□□□□年□□月□□日
5、处罚决定：（可多选） 处罚文号：
（1）责令限期改正□ （2）警告□ （3）罚款□ 罚款金额□□□□□□□□元
（4）吊销许可证□ （5）其他□
6、行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□
7、行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□
8、结案情况：（1）执行方式：自觉履行□ 强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□
（3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1
5、移送司法机关□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
1、制卡目的：根据职业病防治和放射卫生法律法规的有关规定，为全面掌握各地实施放射卫生行政处罚的相关情况，特制定本信息卡。
2、报告范围：全国范围内，以职业病防治和放射卫生法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
3、报告单位：本信息卡由各级卫生监督机构负责
6、填报。
4、报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
5、项目解释：
（1）被处罚单位（个人）：指卫生行政处罚决定书所认定的“被处罚人”。
（2）注册地址：指被处罚单位工商营业执照或其他法定证照登记注册的地址。未登记注册的不填。
（3）地址：指行政处罚决定书认定的地址。当场行政处罚案件
7、的地址为案发地址。
（4）行政区划代码：指“地址”项对应的行政区划代码（详见《中华人民共和国行政区划代码》GB/T2260-2002）。
（5）被处罚单位组织机构代码：指被处罚单位（个人）的《组织机构代码证》上的代码。未取得《组织机构代码证》的不填。
（6）被处罚单位经济类型代码：按照国家标准《经济类型分类与代码》（GB/T12402-2000）规定填写。
（7）法定代表人（负责人）：如果被处罚单位（个人）是法人单位，应填法定代表人姓名，其他单位（个人）填负责人或业主姓名。
（8）身份证件号：指用于表明被处罚单位（个人）法定代表人（负责人）身份的证件号码，包括居民身份证、护照、台胞证
8、回乡证等。
（9）单位类别：同《放射卫生被监督单位信息卡》。
（10）违法事实：指行政处罚决定过程中，查实认定并作出相应处罚的违法行为。违法事实不能列入（1）～（11）项的归入其他违法行为。
（11）一般程序、听证：举行了听证的案件应在“一般程序”和“听证”项内打“√”。虽进入听证程序但因被处罚单位（个人）放弃听证等原因未举行听证的，仅须在“一般程序”项内打“√”。
（12）处罚文号：指行政处罚决定书上书写的处罚文号或编号全称。
（13）行政复议、行政诉讼：凡进入行政复议或/和行政诉讼程序的，在相应的复议或/和诉讼结果项内打“√”。
（14）其他处理情况：指根据案件的性质，按相关规定移送司法机关的案件。
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