金元四大家(张元素)PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,思 考 1,伤寒论,和,金匮要略,主要针对的是什么疾病？,从历史的角度看，哪一个更为重要？对于今天来说，哪一个更为重要？,历史和现实的中医疾病谱有否变化？,张元素和李东垣主要治的是哪类疾病？,中医如何能夺回外感病和危急重症的诊疗权？,SARS后遗症。,SARS后遗症人群：,他们不是历史，他们不能被遗忘,2,思 考 2,历史上的,辨证理论体系,有哪些？,我们目前治疗杂病，在用什么体系？,脏腑辨证,是谁提出的，历史上有谁在其中做出过贡献？,张元素如何建立脏腑辨证体系，其理论核心是什么？,刘完素提出阳气怫郁论强调心火暴盛，李东垣提出阴火，朱丹溪提出相火，张介宾等人提出命门之火，其原因何在？,如何构建,现代疾病,的病因、病机、辨证体系，并找到合适方药？,3,思 考 3,药物性味、归经,，古人是如何确定的？,为什么我们今天要重新研究药物,性味,？,西药有性味归经,么？,张元素提出的药物升降浮沉、引经报使理论有临床价值么？,4,张元素，“易水学派”的开创者，发扬,脏腑辨证理论,，重视,六气病机证治,，首创,中药引经报使理论,，规范,脏腑虚实标本用药式,，阐发,气味厚薄,与制方法度等，为中医理论体系的发展作出了重大贡献。,5,熟悉：脏腑辨证理论，药物归经理论、引经报使理论,了解：六气用药理论,6,一、医家生平,张元素，宋金时人，居河北易州，生卒年不详，,大约与刘完素同时而年辈略晚,。据金史张元素传：张元素，字洁古，易州人。八岁试童子举。二十七试经义进士，犯庙讳下第。,庙讳：皇帝父祖的名讳。已故的君主七世之内都须避讳，叫做避“庙讳”。,“诸上书若奏事，误犯宗庙讳者，杖八十；口误及余文书误犯者，笞五十。即为名字触犯者，徒三年。”(唐律疏议卷十职制篇),7,8,避讳的对象主要有四类：,一是帝王，对当代帝王及本朝历代皇帝之名进行避讳，属于当时的“国讳”或“公讳”。,如在刘秀时期，,秀才被改成茂才,；乾隆曾下诏门联中不许有五福临门四字，为的是避讳,顺治帝福临,之名。有时甚至还要避讳皇后之名，如吕后名雉臣子们,遇到雉要改称野鸡,。,9,二是讳长官，即下属要讳长官本人及其父祖的名讳。甚至一些骄横的官员严令手下及百姓要避其名讳。陆游编著的老学庵笔记记有一故事：一个叫,田登,的州官不准下属及州中百姓叫他的名字，也不准写他的名字，到了正月十五照例要放灯三天。写布告的小吏不敢写灯字，改为“本州依例放火三日”。由此便有了“只许州官放火，不准百姓点灯”的笑话。,10,三是避圣贤，主要指避至圣先师孔子和亚圣孟子的名讳，有的朝代也避中华民族的始祖黄帝之名，有的还避周公之名，甚至有避老子之名的。,比如孔夫子，名“孔丘”，北宋朝廷下命令，凡是读书读到“丘”字的时候，都应读成“某”字，同时还得用红笔在“丘”字上圈一个圈。,清朝尤甚：,凡是天下姓“丘”的，从此以后，都要加个耳字旁，改姓“邱”字，并且不许发音为“邱”，要读成“七”字。,于是，天下姓“丘”的，从此改姓“邱”了。到了今天，有姓“丘”的，又有姓“邱”的，原因就是有的改了，有的又改回原来的“丘”字了。,邱姓由丘姓而来，最早一支丘姓源自姜姓、吕氏的姜尚，故姜太公为丘（邱）姓太始祖。,11,四是避长辈，即避父母和祖父母之名，是全家的“家讳”或“私讳”。与别人交往时应避对方的长辈之讳，否则极为失礼。,唐代诗人李贺之父名晋，“晋”与“进”同音，故,李贺一生不能举进士,。红楼梦中林黛玉之母叫贾敏，故,林黛玉凡是遇到敏字都读成米或密,。司马迁的父亲叫“司马谈所以史记里，,把跟他父亲名字相同的人，一律改了名。例如“张孟谈”，改为“张孟同”；“赵谈”，改为“赵同”,。,后来后汉书的作者范晔也是如此，因为范晔的父亲叫“范泰”，所以在（后汉书里，叫“郭泰”的，竟人不知鬼不觉的变为“郭太”了；叫“郑秦”的，也变为“郑太”了。,12,又如唐朝的诗人杜甫，父亲的名字叫“杜闲”，为了避“闲”字的讳，杜甫写了一辈子的诗，却没在诗中用过“闲”字。杜甫母名海棠，杜集中无海棠诗，不名母名也。,又如苏轼祖父名“序”，即讳“序”字，所以苏洵不写“序”字。碰到写“序”的地方，改成“引”字；苏轼也跟着不用“序”字，他以“叙”字来代替。,苏洵,13,因犯庙讳不录，张元素无奈，只能学医，20年无所知名。,刘完素病伤寒，门人请张元素诊之，完素见之面壁不顾，但闻元素辨析医理，竟大服其能，如其所治而愈，从此名噪天下。,14,张元素之子张璧，号云岐子，继承父业，其脉学、针法研究颇为精当，见于古今医统。,张元素之入室弟子有：,李杲（字明之，号东垣）、王好古（字从之，号海藏）,。李杲师事之，尽得其学，主张“内伤脾胃，百病由生”，治病善于补益脾胃阳气，世称“补土派”的代表人物。王好古先拜洁古为师，又师李杲，亦为元代名医。明代李时珍对张元素推崇备至，称其“灵、素之下，一人而已。”,15,二、医学著作,1.,医学启源,2.,脏腑标本寒热虚实用药式,又名脏腑标本药式，收入明代李时珍著本草纲目序例题为脏腑虚实标本用药式。,3.,洁古老人珍珠囊,，又名洁古珍珠囊，约成书于金天兴三年（1234），辑入元代杜思敬济生拔萃洁古老人珍珠囊；明代李时珍著本草纲目序例题为洁古珍珠囊。,16,三、学术思想,张元素学术思想和诊疗特点主要渊源于内经、难经、伤寒论、神农本草经，谓“,医家宗内经法，学仲景心，可以为师矣,”，并取法于,中藏经、小儿药证直诀,。,17,（一）发扬脏腑辨证理论,脏腑辨证思想源于内经，张仲景金匮要略中对内伤杂病多采用脏腑辨证,，但均散在各篇之中。,华氏中藏经分辨,脏腑虚实寒热,，钱乙小儿药证直诀则更使,脏腑辨证形成系统,。,张元素钻研内经，发扬诸家学术思想，全面系统地完善了内伤疾病的脏腑辨证理论，主要体现在医学启源的“,天地六位脏象图,”、“五脏六腑，除心包络十一经脉证法”以及,脏腑标本寒热虚实用药式,之中。,18,1、运气学说,2、虚实寒热,4、是动所生病,3、本病标病,6、标本寒热虚实论治,5、苦欲补泻论治,7、重视胃气,基础,纲要,病症,治法,特点,19,1.以天人合一、五运六气学说阐释脏象,医学启源天地六位脏象之图以五运六气、天地人作理论框架概括脏象。,心肺居于上焦，象天,。肺，五运属金，金火合德，燥金主清，下络大肠；心及包络，五运属火，君火主热，下络小肠。,肝胆居于中焦，象人,。肝，五运属木，木火合德，风木主温，下络胆经；胆，五行属相火，主热。,脾肾居于下焦，象地,。脾，五运属土，,土水合德,，湿土主凉，下络胃；肾，五运属水，寒水主寒，旁络膀胱。,20,如此，以五脏为主，络于六腑，分属,木、火、土、金、水,五运，合于,燥金、君火、风木、相火、湿土、寒水,六气，并,以上焦、中焦、下焦应天、人、地之象,，作为中医的理论思维方法，法于天地，合于人事，从而对脏腑的部位、特性、功能有着较为清楚的认识。,与历代医家学术思想不同者，作,“脾属下焦”,之论，此说大概与文中所归纳的,“象地”、“土水合德”,的思维有关。,21,2.脏腑辨证重在虚实寒热,张元素重点以虚实寒热为纲，讨论脏腑功能及其辨证。医学启源五脏六腑除心包络十一经脉证法开门见山阐述：,“夫人有五脏六腑，,虚实寒热,，生死逆顺，皆见形证脉气，若非诊切，无由识也。,虚则补之，实则泻之，寒则温之，热则凉之,，,不虚不实，以经取之,，此乃良医之大法也。”,22,脾脏虚实寒热辨证要点：,（1）脾虚,症状：,虚则多澼喜吞，注痢不已。,脾虚,，则精不胜，元气乏力，手足缓弱，不能自持。,中满,，不食乏力，手足缓弱不遂，涎引口中，四肢肿胀，溏泄不时，,梦中饮食,。,脾气虚,，则大便滑，小便利，汗出不止，五液注下，为五色注痢下也。积在其中，久不愈，四肢不收，黄疸，食不为肌肤，气满胀喘喘而不定。,23,脉象：如鸟距，曰不及,，病在内。,脉急甚，则瘈疭；微急，则膈中不利，食不下而还出。,缓甚，则痿厥；微缓则风痿，四肢不收。,小甚，则寒热作；微小，则消瘅。,脾脉至，大而虚，则有积。,死脾脉来，锐坚如乌之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。,注：如乌之喙者，坚止而无柔和相离之象也；如鸟之距者，较鸡举足更拳急也；如屋之漏者，点滴稀疏而不能灌溉也；如水之流者，湿土之气四散也。盖言脾主中和之气，如太过不及之甚者，皆为死脉也。,24,（2）脾实,症状：,实则舌强直，不嗜食，呕逆，四肢缓。,四肢沈重，言语蹇涩。,盛则梦歌乐。脾实则时梦筑墙垣盖屋，厥邪客于脾，则梦大泽丘陵，风雨坏屋。,脾胀则善哕，四肢急，体重，不食善噫。,脉象：,脉来,似流水，曰太过,，病在外。,大甚，则暴仆；微大，则痹疝，气裹大脓血在肠胃之外。,滑甚，则颓疝；微滑，则虫毒，肠鸣中热。,涩甚，则肠；微涩，则内溃下脓血。,25,（3）脾寒,症状：,寒则吐涎沫而不食，四肢痛，滑泄不已，手足厥，甚则战栗如疟也。,（4）脾热,症状：脾土热，则面黄目赤，季胁痛满。,（5）兼证中风,症状：翕翕发热，状如醉人，腹中烦满，皮肉而起。,脉象：阿阿然缓。,26,（6）预后,脾病日昳慧，平旦甚，日中持，下晡静。,脾气绝，则十日死,。唇焦枯无纹理，面青黑者，脾先死。脾病，面黄目赤者，可治；青黑色入口，,半年死,；色如枳实者，,一日死,。,又口噤唇青，四肢重如山，不能自持，,大小便利无休歇，饮食不入,，,七日死,。又唇虽痿黄，语声啭啭者，尚可治。,脾病，水气久不去，,腹中痛鸣，徐徐热汗出,，其人本意宽缓，,今反急，怒语而鼻笑，不能答人,，此,不过一日，祸必至矣,。,27,又脾中寒热，则使人腹中痛，不下食，病甚舌强语涩，转筋卵缩，阴股腹中引痛，身重，不思食，臌胀，变则水泄不能卧者，十死不治。,又微涩而短者，肺乘于脾，不治自愈；又沉而滑者，肾来乘脾，亦为不妨；又浮而洪，心来生脾，不为疾耳。,脾病色黄体重，失便，目直视，唇反张，爪甲青，四肢沈，吐食，百节疼痛不能举，其脉当浮大而缓，今反弦急，其色青，死不治。,又脾病，其色黄，饮食不消，心腹胀满，体重节痛，大便硬，小便不利，其脉微缓而长者，可治。,脾脉来而和柔者，如鸡践地，曰平；来实而满，稍数，如鸡举足，曰病；又,如鸟之啄，如鸟之距，如屋之漏，曰死。,28,3脏腑辨证分为本病、标病,张元素对脏腑辨证重在虚实寒热，又分为本病、标病。标本相对而言，有多重含义，如,六气为本，三阴三阳为标；先病为本，后病为标；病气为本，受病经络、脏腑为标,等。,29,医学启源内经主治备要说：,“大凡治病者，必先明其标本。标者末，本者根源也。”,脏腑辨证分为本病、标病，详见于脏腑标本寒热虚实用药式。清代周学海解释,“本病”为脏腑之病，“标病”为经络之病,，可为参考。,脏腑标本寒热虚实用药式按,十二经脉气血流注之先后,，分别阐述,脏腑本病、标病的症状表现,，但对寒、热、虚、实仅列举用药法式。,30,脾之本病、标病,本病：,诸湿肿胀痞满，噫气大小便闭，黄疸痰饮，吐泻霍乱，心腹痛，饮食不化。,标病：,身体胕肿，重困嗜卧，四肢不举，舌本强痛，足大指不用，九窍不通，诸痉项强。,31,4脏腑辨证的,“是动”、“所生病”,灵枢经脉首见“是动”、“所生病”的有关记载,。医学启源五脏六腑除心包络十一经脉证法中，各脏均引主治备要所云各脏腑“是动”“所生病”，其文字与灵枢经脉大致相同。,32,关于“是动”、“所生病”的理解，历代医家的认识有所不同，综合起来大致有三种阐释。,其一，是动在气，所生病在血,说：据难经二十二难：“经言脉有是动，有所生病。一脉辄变为二病者，何也？然经言,是动者，气也；所生病者，血也。邪在气，气为是动；邪在血，血为所生病。,气主煦之，血主濡之。,气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也,。故,先为是动，后为所生病,也。”,33,其二，,是动在经络，所生病在脏腑,说：此说以张介宾为代表，认为，是动“动言变也，变则变常而为病也”，所生病即脏腑所生之病。后世医家尊此说者较多。,其三，,是动因于外，所生病因于内,说：张隐庵以病因不同区别，病因于外者为是动，病因于内者为所生病。但同时提出，治病者，当随其所见之证，以别内外之因，不必先为是动，后及所生病。,通过考究灵枢经脉，以为难经所论，,是动在气，所生病在血；先病为是动，后病为所生病，,较为中肯。,34,根据医学启源五脏六腑除心包络十一经脉证法中所引主治备要，以五脏是动、所生病为例，见于下文。,脾病是动、所生病辨证：,是动：,舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重。,所生病：,舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，寒疟，溏瘕泄，水闭黄疸，不能卧，强立，股膝内肿厥，足大指不用。,35,5,脏腑辨证的苦欲补泻论治,中医临床以辨证为前提，而论治为目的，故历代医家莫不证治结合，以正医理，以论医术。张元素的医学启源、脏腑标本寒热虚实用药式是脏腑辨证论治结合的典范。,脏腑苦欲补泻理论源自素问藏气法时论，,所谓“苦、欲”，与脏腑之生理特性、气机升降有关，,逆之为苦，顺之为欲,。,36,所谓“补、泻”，不同于虚补、实泻之补泻，乃,顺脏腑之生理特性、气机升降者为补，反之则为泻,。,张元素不仅以论及脏腑苦欲喜恶，并阐述论治之法，相应地配合中药以调治，见医学启源五脏六腑除心包络十一经脉证法。但其后，很少有继续研究者。,37,脾之苦欲补泻P137,脾之苦欲,：脾苦湿，急食苦以燥之，白术。,脾欲缓，急食甘以缓之，甘草,。（据医学启源卷之下脏气法时补泻法”）,脾之补泻：脾虚则以甘草、大枣之类补之，实则以枳壳泻之,。如无他证，虚则以,钱氏益黄散，实则以泻黄散,。心乃脾之母，炒盐补之；肺乃脾之子，桑白皮泻之。,38,益黄散,【来源】小儿药证直诀卷下。,【异名】补脾散(小儿药证直诀卷下)。,【组成】陈皮(去白)30克 丁香6克(一方用木香)诃子(炮，去核)青皮(去白)甘草(炙)各15克,【用法】上药为末，三岁儿服4.5克，用水80毫升，煎至24毫升，空腹时服。,【功用】,温中理气，健脾止泻,。,【主治】脾胃虚弱，腹痛泄痢，不思乳食，神倦面黄，疳积腹大身瘦。,39,泻黄散（又名泻脾散）,【异名】泻脾散(小儿药证直诀卷下)。,【出处】小儿药证直诀,【分类】清热剂-清脏腑热,【组成】藿香叶（21克）山栀仁（3克）石膏（15克）甘草（90克）防风（120克）,上药锉，同蜜、酒微炒香，为细末。每服一至二钱（3-6克），水一盏，煎至五分，温服清汁，无时。,【功用】泻脾胃伏火。,【主治】脾胃伏火证。目疮口臭，烦渴易饥口燥唇干，舌红脉数，以及脾热弄舌等。,40,6,脏腑辨证的标本寒热虚实论治,脾病寒热虚实用药式：,土实泻之：,泻子（泻金）,：诃子防风桑白皮葶苈,吐：豆豉栀子萝卜子常山瓜蒂郁金虀汁藜芦苦参赤小豆盐汤苦茶,下：大黄芒硝青礞石大戟续随子芫花甘遂,41,土虚补之：,补母（补火）,：桂心茯苓,气：人参黄芪升麻葛根甘草陈橘皮藿香葳蕤缩砂仁木香扁豆,血：白术苍术白芍药胶饴大枣干姜木瓜乌梅蜂蜜,42,本湿除之：,燥中宫：白术苍术橘皮半夏吴茱萸南星草豆蔻白芥子,洁净府：木通赤茯苓猪苓藿香,标湿渗之：,开鬼门：葛根苍术麻黄独活,43,7脏腑辨证重视“胃气”,对于脏腑辨证，张元素重视脾胃之气，医学启源五脏六腑除心包络十一经脉证法称：“,胃者，人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮也,，足阳明是其经也。,胃气绝，五日死,。”脏腑标本寒热虚实用药式谓：“,脾藏意，属土，为万物之母,。”,从上述文字记载分析，张氏重视脾胃之气既与中国传统文化的思维模式密切相关，同时，也继承了黄帝内经的理论体系，以及自身临床实践经验的积累。张元素作为易水学派的开山，其学传于李杲，发扬光大，才有脾胃学派的创立，从而流传后世。,44,（二）重视六气病机证治,六气是自然界的气候变化，其常其变对人体影响极大。张氏医学启源有：,脏腑：“天地六位脏象图”，将,天地六气与人体脏腑相参相应,；,病机：“六气为病”、“六气病解”专篇对,六气病机,进行阐发；,病证、治法：“六气主治要法”提出,六气病证及其治疗大法,；,方剂：“六气方治”分列,治疗处方,；,药物：“药类法象”则是,以六气为纲论析药物,。,45,在“六气”学说研究中，张元素可谓最全面、最系统，理法方药一线贯串，对临床具有指导作用。,这类的研究与刘完素是相似的。张元素的医学启源本就是对刘完素的继承。,46,1.六气主治要法【举例】,（1）初之气,时令阴阳：,自大寒至春分，,厥阴风木之位,，一阳用事，阳气尚微。多发,风邪致病,。,常见病症：,多发咳嗽，风痰，风厥，涎潮，痹塞口喎，半身不遂，失音，风癫，风中妇人，胃中留饮，脐腹微痛，呕逆恶心，旋运惊悸，阳狂心风，搐搦颤掉。,治法：在上者宜吐，在下者宜下。,47,2,.六气治疗处方,风病治疗处方12首,，如防风通圣散、灵砂丹、不换金丹、花蛇续命汤、祛风丸、至宝丹等。,暑热治疗处方10首,，如白虎汤、桂苓甘露饮、益元散、竹叶石膏汤等。,湿土治疗处方9首,，如葶苈木香散、白术木香散、大橘皮汤、桂苓白术丸、六一散、五苓散等。,火病治疗处方10首,，如凉膈散、黄连解毒汤、三一承气汤等。,燥病治疗处方10首,，如脾约丸、润燥丸、当归润燥丸、橘杏丸、麻仁丸等。,寒水治疗处方11首,，如大已寒丸、四逆汤、附子理中丸等。,48,3,六气治疗用药P138,张元素归纳药物性能特点，针对六气病机，制定主治要法，概括治疗处方；,六气之中，火热归一药类法象”，分为五类,，以,气味阴阳、升降浮沉、生长化收藏,为纲领总结治疗用药。依此分类中药者，在中医籍中比较少见。,49,属,风升生,类药物20味，为,味之薄者，阴中之阳,，酸、苦、咸、平之类，如防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、威灵仙、细辛、独活、白芷等。,属,热浮长,类药物20味，为,气之厚者，阳中之阳,，辛、甘、温、热之类，如附子、干姜、乌头、生姜、良姜、肉桂、桂枝等。,属,湿化成,类药物21味，为,气之平、味之淡者,，而兼寒热温凉、辛甘咸苦之类，如黄芪、人参、甘草、当归、熟地、半夏、白术、苍术、橘皮、青皮等。,50,属,燥降收,类药物21味，为,气之薄者，阳中之阴,，辛、甘、淡、平、寒、凉之类，如茯苓、泽泻、猪苓、滑石、瞿麦、车前子等。,属,寒沉藏,类药物23味，为,味之厚者，阴中之阴,，酸、苦、咸、寒之类，如大黄、黄檗、黄芩、黄连、石膏、龙胆、生地、知母等。,51,（三）发扬中药升降浮沉、归经报使理论,1阐发中药药性升降浮沉理论,中药升降浮沉理论,首见于黄帝内经，,体现中药作用的定向概念，是中药药性的重要,理论基础。张元素医学启源继承黄帝内,经中药药性升降浮沉理论，并着重阐发，,光大其旨。,52,（1）气味厚薄、阴阳P138,医学启源引证素问阴阳应象大论关于中药气味厚薄升降的要点，加以论述发扬，并举例说明之。,医学启源卷之下“气味厚薄、寒热阴阳升降之图”有诠释。,53,升降者，天地之气交也,，茯苓淡，为天之阳，阳也，阳当上行，何谓利水而泄下？经云：,气之薄者，阳中之阴,，所以茯苓利水而泄下，亦不离乎阳之体，故入手太阳也。麻黄苦，为地之阴，阴也，阴当下行，何谓发汗而升上？经曰：,味之薄者，阴中之阳,，所以麻黄发汗而升上，亦不离乎阴之体，故入手太阴也。附子，,气之厚者，乃阳中之阳,，故经云发热；大黄，,味之厚者，乃阴中之阴,，故经云泄下。竹淡，为阳中之阴，所以利小便也；茶苦，为阴中之阳，所以清头目也。,清阳发腠理，清之清者也；清阳实四肢，清之浊者也；浊阴归六腑，浊之浊者也，浊阴走五脏，浊之清者也。,”,54,文中以,茯苓、麻黄气味之薄,和,附子、大黄气味之厚以及竹、茶阳升阴降之性，详尽论述中药气味厚薄、阴阳升降之理，对于临床具有重要指导意义。,55,气 厚附子发热,薄茯苓渗利,味 薄麻黄发汗,厚大黄泻下,阳中之阳,阴中之阴,56,（2）药性升降、补泻,医学启源卷之下系统归纳药性气味升降浮沉补泻理论，言简意赅，触类旁通。,以治法纲要论，则效法天地五运六气、四时阴阳之理，阐明：“凡治病，必求其所在，,病在上者治上，在下者治下,，故中外脏腑经络皆然。”,并举例：,病热除热、病寒退寒、泻实补虚、除邪养正、承气热服,，等等，以五行相制相兼、生化制承之体，发扬医理，启发后学。,57,1以,药性性味论,，则,药性气味之中，分为升降,：升者，“苦药平升，微寒平亦升；降者，“甘辛药平降，甘寒泻火，苦寒泻湿热，甘苦寒泻血热”，以此作为区别药性之法。,58,2以,脏腑补泻论,，则,肝胆,：味辛补，酸泻；气温补，凉泻。,心小肠,：味咸补，甘泻；气热补，寒泻。,脾胃,：味甘补，苦泻；气温热补，寒凉泻。,肺大肠,：味酸补，辛泻；气凉补，温泻。,肾膀胱,：味苦补，咸泻；气寒补，热泻。,此论补泻实乃,顺逆脏腑气机升降之性,而作，含义更加深刻。,59,3以,用药用方论,，则桂枝汤方、小建中汤方，,用药相同，而君药不同,，主治迥异。桂枝汤方，桂枝为君，芍药、甘草佐之，桂枝味辛热，发散、助阳、体轻，本乎天者亲上；小建中汤方，芍药为君，桂枝、甘草佐之，法当治疗阳脉涩、阴脉弦之腹中急痛。,一则治其表虚，一则治其里虚,。,60,4以,药性生熟论,，则,“熟升生降”,，用法有别。例如，“黄连、黄芩、知母、黄蘗，治病在头面及手梢皮肤者，,须酒炒之，借酒力上升也,。,咽之下，脐之上者，须酒洗之；在下者，生用,。”,61,5以药用根梢论，则,“根升梢降”,，药用不同。例如，“凡根之在上者，中半已上，气脉上行，以生苗者为根。中半已下，气脉下行，入土者为梢。当知病在中焦用身，上焦用根，下焦用梢。”药用根梢，自有阴阳升降之理，现代医者足以明鉴。,如此等等，张元素列举,中药药性气味厚薄阴阳升降之理法,，以及具体制方用药，并以为则，名之“,药类法象,”，归纳众药，诚为可师可法。,62,【李东垣等人发挥】气味阴阳：“,杲曰：味之薄者则通，酸、苦、咸、平是也。味之厚者则泄，咸、苦、酸、寒是也。气之厚者发热，辛、甘、温、热是也。气之薄者渗泄，甘、淡、平、凉是也。渗谓小汗，泄谓利小便也,”,升降浮沉：“李杲曰：,药有升、降、浮、沉、化，生、长、收、藏、成，以配四时,是以,味薄者，升而生；气薄者，降而收；气厚者，浮而长；味厚者，沉而藏；气味平者，化而成。,但言补之以辛、甘、温、热及气味之薄者，,即助春夏之升浮，便是泻秋冬收藏之药,也。在人之身，肝心是矣。但言补之以酸、苦、咸、寒及气味之厚者，即,助秋冬之降沉，便是泻春夏生长之药,也。在人之身，肺肾是矣。淡味之药，渗即为升，泄即为降，佐使诸药者也李时珍曰：酸咸无升，甘辛无降，寒无浮，热无沉，其性然也。,李东垣、王好古、李时珍、汪昂等医家宗经典之理，传元素之学，使中药气味厚薄、升降浮沉药性得以完善。,63,2创新,中药归经报使理论,张元素临证用药，尤其重视药物归经，首创中药归经报使理论。,归经理论与引经报使理论相关联，前者是后者的基础,。,64,（1）,首创中药归经理论,P139,张元素根据内经所述，,创导药物归经（注意其著作中并无“归经”二字）,。归经理论的表述，,一是在各药条目下注明其所属经脉；二是在同类药物的区别应用则与所属经脉有关,。,各药所属经脉：洁古老人珍珠囊,记载常用药物114种，各药下分别有性味、,阴阳属性、功能、所属经脉，或有炮制方,法、用药禁忌等。,65,例如：防风甘，纯阳，,太阳经本药,。,身去上风，稍去下风。,与干姜、藜芦、白敛、芫花相反。,柴胡苦，阴中之阳。去往来寒热，胆痹非柴胡稍子不能除。与皂荚、藜芦相反。,少阳、厥阴行经药也。,肉桂甘辛，纯阳，,太阳经本药。,去卫中风邪，,秋冬下部腹痛非桂不能除,。,汤液发汗用桂枝，补肾用肉桂,。忌生葱。,66,同类药物的区别应用：由于药物归经不同，故虽为同类药物但却功效各异。,医学启源去脏腑之火明确指出：“,黄连泻心火，黄芩泻肺火，白芍药泻肝火，知母泻肾火，木通泻小肠火，黄芩泻大肠火，石膏泻胃火,。柴胡泻三焦火，须用黄芩佐之；柴胡泻肝火，须用黄连佐之，胆经亦然。黄蘗泻膀胱火，又曰龙火，膀胱乃水之府，故曰龙火也。已上诸药，各泻各经之火，不惟止能如此，更有治病，合为君臣，处详其宜而用之，不可执而言也。”,67,（2）首创中药引经报使理论,张氏将,引经药称为“的药”,，即现在所谓具有,“靶向”“导向”,作用的药物，突出见于医学启源各经引用：“,太阳经，羌活；在下者黄檗，小肠、膀胱也。少阳经，柴胡；在下者青皮，胆、三焦也。阳明经，升麻、白芷；在下者，石膏，胃、大肠也。太阴经，白芍药，脾、肺也。少阴经，知母，心、肾也。厥阴经，青皮；在下者，柴胡，肝、包络也,。已上十二经之,的药,也。【这句话书上没有】”,68,医学启源、珍珠囊其他篇章亦多有记述。如医学启源随证治病用药：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。,太阳蔓荆，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸看何经，分以引经药导之,。”,69,珍珠囊：“通经以为使，手之三阳，手走头而头走足；足之三阴，足走脏而腹走手。,足太阳膀胱经：羌活、藁本。足阳明胃经：升麻、葛根、白芷。足太阴脾经：芍药白者补，赤破经。足少阴肾经：独活、桂。足厥阴肝经：柴胡。手太阳小肠经：羌活、藁本。手少阳三焦经：柴胡。手阳明大肠经：白芷。手太阴肺经：白芷、升麻，加葱白亦能走经。手少阴心经：独活。手厥阴心包经：柴胡。,”等等。,张氏中药引经报使理论对后世影响极大，至今仍在临床实践中广泛应用。,70,药引子药引子是引药归经的俗称,，指某些药物能引导其它药物的药力到达病变部位或某一经脉，起“向导”的作用。另外，“药引子”还有增强疗效、解毒、矫味、保护胃肠道等作用。,71,鲁迅先生在文章里讲他小时候父亲病重，大夫开的药引子是“原配的蟋蟀一对，经霜三年的甘蔗”，现在看来确实无稽之谈。,然而中医药中的确有药引子之说，比如人们熟知的,生姜、大葱、大枣、红糖、蜂蜜,等都是常用的药引子。,72,清代末年太康人龙子章在其所著蠢子医一书中写了一节文字，名为“大药引子甚是得力”，读起来朗朗上口，通俗易懂，也颇实用：,治病引子最为先，引子便是先行官。,先锋如硬实，它自打敌前。,我尝治,伤寒，大葱,一把煮水煎。,我尝治,吐衄，茅根,一握煮水煎。,我尝治,腹痛，黑豆,一碗煮水煎。,我尝治,尿血，蓟根,一束煮水煎。,我尝治,疮肿，忍冬,一掏煮水煎。,我尝治,风症，艾叶,一团煮水煎。,我尝治,眼红，薄荷,一襟煮水煎。,我尝治,滑泻，五倍,一两煮水煎。,73,药引的故事：,明朝洪武年间，浙江萧山有个叫,楼英,的郎中，出身医药世家，7岁就在父亲身边苦读医书药典，20多岁便挂牌行医。楼英医术高明，有起死回生之术，方圆百里无人不知他的医名，人们都叫他“神仙太公”。,“,神仙太公,”,楼英塑像,74,这年，当朝,马皇后,得了重病，御医百般诊治，,人参、灵芝,等名贵药物吃了不少，病体仍未见好，朱元璋心急如焚，颁旨遍请天下名医给皇后治病。,不几天，一个大臣访得楼英医术精湛，禀奏之后，朱元璋忙传旨宣楼英进宫。楼英接到圣旨，哪敢违命圣上，忙整装一路来到京城。,75,自古言“伴君如伴虎”，给皇后治病半点闪失不得。,楼英一入宫，便顾不得路途劳累，先行拜见太医院的御医，打听马皇后的病情，所用何药。,太医院的御医们久居皇宫，,嫉贤妒能，圆滑世故，哪个将他这乡下郎中放在眼里,？,药方拿来一小沓，方中用药却大同小异，问及皇后病情，只是嗯嗯啊啊，敷衍搪塞，不得要领。楼英只好看那药方，见上面都是些,人参、鹿茸、灵芝，料想马皇后必定已是病入膏肓，难以救治,，才用上珍贵药材。,76,等到第二天，楼英跟着太监来到马皇后病榻前，小心仔细地望闻问切一番，皱着的眉头渐渐舒展开了。,原来，马皇后看着脸色青黄，得的却不是疑难杂症，以楼英看来，只不过是,多食引起脾胃不和，痰浊阴滞,而已，只要用,大黄、莱菔子,一类极普通的药就可治愈。,77,楼英给马皇后诊过脉，心里有点糊涂了：这么个小病，堂堂太医院御医如云，怎会束手无策呢？,想到这，他又将在太医院看过的药方拿出来，仔细斟酌起来。突然他小有所悟：这些药治病,无益无害,，但恰合皇后凤体之贵，若用些低廉药物，皇后若有闪失，一命归天，必是药石无力，追究下来，定将满门抄斩，大祸临头，难怪御医们一个个闪烁其辞！,领悟了其中利害，楼英左思右想，也不敢贸然下笔了。,明代官员常服穿著示意图,78,就在他,磨磨蹭蹭、心中为难、表面假做思考,时，外面太监高声喊道：“皇上驾到！”宫女、太监闻声“扑通”跪在地上，楼英也急忙下跪。,朱元璋走进来，说了声“平身”，便直奔马皇后病榻。楼英哪曾见过人间皇帝，心下好奇，不由偷眼望去，却猛地看见朱元璋皇袍上，一块玉佩晶莹剔透，闪闪发光。,朱元璋官方像,朱元璋民间像,79,楼英心中不禁一动：,我何不用皇上玉佩做药引抬高身份。,想到这儿，他心下安稳了，提笔写道：,莱菔子三钱，皇上随身玉佩做药引。,朱元璋看了，马上解下玉佩，连同药方一起递给太监，吩咐道：“即刻配药、煎药，小心伺候皇后。”,明代龙纹玉佩,80,不一时，太监将药抓来煎好，服侍马皇后服下。当晚马皇后腹内,“,咕咕,”,作响，大便通畅，安稳地睡了一夜。,第二天，楼英又让她只少许进些,淡粥素菜,，几日之后便病体痊愈，行动如初了！,81,朱元璋心中大喜，亲召楼英，说道：“爱卿医术高明，果然名不虚传，今后就留在太医院任职吧！”,楼英不敢违旨，只好留在太医院里，他借此良机，通读了太医院的皇家珍藏药典，著书立说，医术更是精进非常。,楼英著作,82,伤寒论113方中就有52个方应用了引药；,金元时期，珍珠囊明确提出了引药为“引经报使之说”；,明清时期，引药的应用更为广泛和深入，并有药引论专著问世。,通过长期临床实践，引药应用逐步成为了临床处方基本原则之一。正如医学阶梯说：“,汤之有引，如舟之有楫,”。,83,医学读书记亦说：“药无引使，则不通病所。”药引论则明确指出：“古今汤方莫尽，药引无穷，临机取用，各有所宜。”均说明了应用药引的重要性和广泛性。,大抵选用引药根据,疾病表现、病变部位、体质强弱、发病季节以及治疗目的、立方原则、药性特点,等因素而定。,正确地应用引药，对,引诸药入经，直达病所，提高疗效，矫正药味，便于服用,等方面，都有着重要的作用。,84,引药的临床应用，概括起来有以下五个方面：即用于,引药归经、佐助、佐制、反佐、调和诸药,等：,(1)引药归经：,如参苓白术散中用桔梗为引,，似舟楫载药上达上焦以益肺；当归四逆加吴茱萸生姜汤中用吴茱萸、生姜为引，直走厥阴引诸药散陈寒；芪芍桂酒汤中用苦酒为引，引药入营分以增强泄营中郁热和散肌腠水湿之功；失笑散中用醋调服为引，引药入肝以解肝经瘀血疼痛。,桔梗,85,(2)佐助：,如八正散中用灯心草为引,，既可导热下行而通关窍，又能增强通淋除湿的作用；,炙甘草汤中用酒煮煎为引,，增强了疏通经络、畅利血脉的功效；,栝蒌薤白白酒汤中用白酒为引,，助药上行通达气血。,灯心草,86,(3)佐制：,如,川芎茶调散用清茶调下为引,，既可上清头目，又能,制约风药过于温燥和升散,，使升中有降；凉隔散用白蜜为引，既可存胃津、润燥结，又能缓和硝、黄之峻下。,87,(4)反佐：,如白通加猪胆汁汤中用人尿、猪胆汁为引,，取其性咸寒，,引阳入阴，使温热之药不为寒邪格拒,，以利发挥回阳救逆之作用；通脉四逆加猪胆汁汤中猪胆汁为引，借其苦寒性滑引姜附大辛大热药物入阴，以制盛寒对辛热药物之格拒，具有,“,甚者从之,”,之意。,猪胆汁,88,(5)调和诸药：,如麻黄汤、桂枝汤中用炙甘草为引，以缓和麻、桂峻烈之性；龙胆泄肝汤中用甘草为引，以调和诸药苦寒之性；,达原引中用甘草为引，以缓和厚朴、槟榔、草果之力猛并能解毒，又可缓和知母、黄芩之苦寒。此外，也有调和中州，固护脾胃之意,，如常用,生姜、大枣、甘草,为引，即有此意。,炙甘草,89,(四)制方五法：,张元素在素问气味理论基础上，结合五运六气学说，提出制方五法：,风制法、暑制法、湿制法、燥制法、寒制法。,创制了,九味羌活汤、枳术丸、天麻丸、门冬饮子,等方剂。,90,四、对后世的影响,张元素阐发黄帝内经、中藏经等关于脏腑病机及其辨证论治的理论，自成学术体系，因其所居河北易州，故称“易水学派”。,张氏,脏腑病机辨证的重点是以虚、实、寒、热为经，以本病、标病为纬，以气、血为要,，详尽论述,五脏六腑,阴阳气血及其,所属经络,之病候、脉象、标本、先后等病变演化机理，并以辨证为前提，论及,脏腑苦欲补泻、标本寒热虚实论治,等，尤其,重视脾胃,，承先启后，继往开来，对易水学派乃至中医药学影响深远。,91,拓展中药分类、药性及归经理论，张元素开拓中药学的分类、药性及归经报使的理论和实践，为中药学研究作出重大贡献。,1.,中药的脏腑经络、药性法象分类,，脏腑标本寒热虚实用药式按十二经脉流注次第先后，归纳五脏、六腑及命门的,本病、标病,，辨别,气、血、寒、热、虚、实,分别用药，对后世中药学分类很有启发。,又取法自然界,风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏,之五行、五气（合运气学说之六气）、五化等升降浮沉机理，创立药性法象分类法。,92,2,中药气味厚薄、升降浮沉,药性，全面系统发扬升降浮沉之药性、正式明确提出,药物归经、引经报使,之理论，对食物、药物的脏腑亲和性、趋向性具有启示作用。,张元素作为易水学派的创始人，继承轩岐、仲景经典，参悟华佗、钱乙医术，发扬脏腑病机证治，首创中药归经与引经报使理论，宋金时期自成一家，名满天下，又有李杲、王好古、罗天益等传承其学，私淑者众，贡献卓著。,93,谢谢观赏,94,