骨质疏松症(课堂PPT).ppt

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prevention,，,diagnosis,，,and therapy.,JAMA,.2001,；,285:785-795.,骨质疏松症概述分类,原发性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症（型,PMOP,）,老年骨质疏松症（型,SOP,）,特发性骨质疏松（包括青少年型）,继发性骨质疏松症,本,课时主要,涉及原发性骨质疏松症,1.,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1)2-17.,骨质疏松症概述流行病学资料,按调查估算全国,2006,年在,50,岁以上人群中约有,6944,万人患有骨质疏松症，约,2,亿,1,千万人存在低骨量,2003,年至,2006,年一次全国性大规模流行病学调查显示,女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（,40%,）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（,13%,）高于前列腺癌。,女性,20.7%,男性,14.4%,50,岁以上人群总患病率,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症概述严重危害,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）,发生髋部骨折后,1,年之内,死于各种合并症者达,20%,存活者中约,50%,致残，生活不能自理，生命质量明显下降,医疗花费巨大,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症概述临床表现,疼痛,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,脊柱变形,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限,骨折,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松的危险因素,骨质疏松的风险评估工具,跌倒及其危险因素,1,人种,老 龄,女性绝经,母系家族史,2,低体重,性腺功能低下,吸烟,过度饮酒,饮过多咖啡,体力活动缺乏,固有因素,非固有因素,骨质疏松的危险因素,制动,营养失衡,高钠饮食,Ca,/,VitD,缺乏,影响骨代谢疾病,影响骨代谢药物,骨质疏松的风险评估,如何筛查风险人群,风险评估,新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具,推荐,2,种简易评估方法作为初筛工具,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）骨质疏松症风险一分钟测试题,亚洲人骨质疏松自我筛查工具,骨折风险预测简易工具,(FRAX,),用于骨质疏松骨折风险预测,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）,骨质疏松症风险一分钟测试题,（,1,）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？,（,2,）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？,（,3,）您经常连续,3,个月,以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？,（,4,）您身高是否比年轻时降低了（,超过,3 cm,）？,（,5,）您经常大量饮酒吗？,（,6,）您每天吸烟超过,20,支,吗？,（,7,）您经常患,腹泻,吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）,（,8,）女士回答：您是否在,45,岁,之前就绝经了？,（9,）女士回答：您是否曾经有过连续,12,个月,以上没有月经（除了怀孕期间）？,（,10,）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状,?,只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。,National Osteoporosis Foundation.www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（,OSTA)(1),此工具基于亚洲,8,个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的,2,项简易筛查指标，即年龄和体重。,OSTA,指数计算方法是：,（体重,-,年龄）,0.2,结果评定如下：,风险级别,OSTA,指数,低,-1,中,-1 -4,高,1,1 2.5,2.5,2.5,并伴有脆性骨折,诊断,T,值,T,值,用于表示,绝经后妇女和大于,50,岁男性,的骨密度水平。,对于,儿童、绝经前妇女以及小于,50,岁的男性,，其骨密度水平建议用,Z,值表示：,Z,值,=(,测定值,-,同龄人骨密度均值,)/,同龄人骨密度标准差,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,双能,X,线吸收仪,(DXA),检查骨密度,GE Lunar Prodigy,检查报告,测定骨密度的临床指征,女性,65,岁以上和男性,70,岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；,女性,65,岁以下和男性,70,岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素,有脆性骨折史或,/,和脆性骨折家族史的男、女成年人,各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人,X,线摄片已有骨质疏松改变者,接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者,有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史,IOF,骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（,2011,新增）,OSTA,结果,-1,（,2011,新增）,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,鉴别诊断,需要鉴别的疾病如下：,影响骨代谢的内分泌疾病性腺、甲状膀腺,、,甲状腺疾病等,类风湿性关节炎等免疫性疾病,影响钙和维生素,D,吸收和调节的消化道和肾脏疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物,以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,检查项目,基本检查项目,(1),骨骼,X,线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系,(2),实验室检查：,血、尿常规,肝、肾功能,钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等,酌情检查项目,血沉、性腺激素、,25OHD,、,1,25,（,OH,）,2,D,、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等,骨形成标志物,骨吸收标志物,血清碱性磷酸酶（,ALP,）,空腹,2,小时的尿钙,/,肌酐比值,骨钙素（,OC,）,血清抗酒石酸酸性磷酸酶（,TRACP,）,骨碱性磷酸酶（,BALP,）,血清,1,型胶原交联,C-,末端肽（,S-CTX,）,1,型原胶原,C-,端前肽,(PICP),尿吡啶啉（,Pyr,）,1,型原胶原,N-,端前肽（,PINP,）,尿脱氧吡啶啉（,D-Pyr,）,尿,1,型胶原交联,C-,末端肽（U-CTX,）,尿,1,型胶原交联,N-,末端肽（,U-NTX,）,国际骨质疏松基金会（,IOF,）推荐的敏感性相对较好指标是：,1,型原胶原,N-,端前肽,(PINP),血清,1,型胶原交联,C-,末端肽（,S-CTX,）,高转换型,低转换型,骨形成指标,血骨源性碱性磷酸酶,，,血骨钙素,，,血,1,型胶原羧基前肽,，,，,骨吸收指标,血抗酒石酸酸性磷酸酶,，,，,尿吡啶啉和脱氧吡啶啉,，,尿钙,/,尿肌酐比值,，,问诊、体格检查,骨密度检查、,50,岁以上有腰背痛常规胸腰椎摄,X,线,生化检查、血钙、磷、,ALP,、,PTH,、,ESR,等,检查骨形成和,骨吸收指标各,1,项,原发性骨质疏松,继发性骨质疏松,再做有关检查,-,确诊病因,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,最新修订版,-,诊疗指南,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,最新修订版,-,诊疗指南,初诊患者的临床路径及费用：,1,、问诊、体检,-,挂号费,3-9,元,2,、骨密度检测（,DXA)-100,元,/,次,3,、胸腰椎正侧位,X,线检查,-280,元,4,、血肝肾功能、血,Ca,、,P,、,ALP,、,PTH,、,ESR,、血尿常规,-200,元,5,、血骨转换指标：,CTX,、,BGP,或,25(OH)D,等,-260,元,初诊总费用：,700 860,元,鉴别诊断尚需做特殊检查：,CT,、,MRI,、骨扫,描、骨髓检测等,预防和治疗,预防和治疗目标,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症的预防和治疗策略,骨质疏松症的预防和治疗策略包括,基础措施,调整生活方式,:,饮食、运动、防止跌倒等,骨健康基本补充剂：钙剂和维生素,D,药物干预,康复治疗,规律的日照,积极的生活方式,健康的饮食,骨骼健康,骨骼健康,非药物干预措施,杜绝不良嗜好,嗜酒,吸烟,喝咖啡,药物干预适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：,骨质疏松症患者（骨密度：,T,-2.5,）无论是否有过骨折,骨量低下患者（骨密度：,-2.5,T,值,-1.0,）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折,无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：,已发生过脆性骨折,OSTA,筛查为“高风险”,FRAX,工具计算出,髋部骨折概率,3%,或任何重要的,骨质疏松性骨折发生概率,20%,药物治疗遵循原则,不过分强调某一治疗措施而排斥另外防治方法,强调早期预防和早期治疗,治疗方法、疗程的选择应考虑疗效、费用、不良反应等因素，尤其要注意治疗终点（减少骨折）的评价,服药依从性是决定疗效的重要因素，应尽量选择长效制剂（,QWQMQY),抗骨质疏松药物分类,双膦酸盐,降钙素类,雌激素类,甲状旁腺激素（,PTH,）,选择性雌激素受体调节剂类（,SERMs,）,锶盐,活性维生素,D,及其类似物,维生素,K,2,（四烯甲萘醌）,其他,药物,作用机理,骨髓前体细胞,成骨细胞,osteoblast,破骨细胞,osteoclast,骨衬细胞,刺激骨形成,氟化物,PTH,类似物,锶盐（雷奈酸锶）,烷基苯磺酸硬化蛋白,抑制骨重吸收,雌激素,选择性雌激素受体调节剂,双膦酸盐,(,福善美）,降钙素,破骨细胞分化因子抑制剂,降钙素,K,基础补充,：钙和维生素,D,（包括活性维生素,D),FDA,已经批复的骨质疏松症药物的适应症,预防,治疗,阿仑膦酸钠,(Fosamax),是,是,是,是,利塞膦酸钠,(Actonel),是,是,是,是,伊班膦酸钠,是,是,唑来膦酸,是,降钙素,(Miacalcin),是,激素替代疗法,是,雷诺昔芬,(Evista),是,是,甲状旁腺素,(Forteo),是,是,绝经后,OP,男性,OP,激素引发,OP,双膦酸盐类药物,阿仑膦酸钠,依替膦酸钠,伊班膦酸钠,利噻膦酸钠,唑来膦酸钠,适应症,绝经后,OP,男性,OP,GC,诱发的,OP,原发性,OP,绝经后,OP,药物引起的,OP,绝经后,OP,绝经后,OP,GC,诱发的,OP,绝经后,OP,疗效,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,用法,70mg po qw,10mg po qd,空腹,保持直立,0.2g po bid,两餐间服用,2mg iv q3mon,35mg po qw,5mg po qd,空腹,保持直立,5mg iv qyr,注意,胃及十二指肠溃疡,、,反流性食管炎慎用,肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用,CCr35ml/min,不用,胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用,CCr35ml/min,不推荐使用,在,FIT,中对用阿仑膦酸钠,5-10mg,每日一次或安慰剂治疗的,3658,名,55-80,岁的绝经后妇女的抗骨折作用进行的评估（汇总数据）,*在第二次年检时从,5mg,增加到,10mg;*p0.05 vs.,安慰剂,摘自,Black DM et al,J Clin Endocrinol Metab,2000;85(11):41184124.,FIT:,阿仑膦酸钠降低了临床椎骨骨折的发生率,12,个月时骨折危险显著降低,59%(p=0.03),0,2,3,4,累计发生率,(%),1,月,0,6,12,18,24,30,36,阿仑膦酸钠,5 mg/10 mg*,每日一次,(n=1841),安慰剂,(n=1817),(p=0.03),*,*,*,*,在,FIT,中对用阿仑膦酸钠,5-10mg,每日一次或安慰剂治疗的,3658,名,55-80,岁的绝经后妇女的抗骨折作用进行的评估（汇总数据）,*在第二次年检时从,5mg,增加到,10mg;*p0.05 vs.,安慰剂,摘自,Black DM et al,J Clin Endocrinol Metab,2000;85(11):41184124.,FIT:,阿仑膦酸钠降低了髋部骨折的发生率,第,18,个月骨折危险显著降低,63%(p=0.014),0,1.5,2.0,2.5,累计发生率,(%),1.0,月,0,6,12,18,24,30,36,阿仑膦酸钠,5 mg/10 mg*,每日一次,(n=1841),安慰剂,(n=1817),(p=0.014),0.5,*,*,*,双膦酸盐类药物安全性,双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关：,胃肠道,反应,流感样,不良反应,肾功能,下颌骨坏死,心房纤颤,非典型性骨折,口服双膦酸盐,轻度上腹疼痛,反酸等食管炎,胃溃疡症状,无,肌酐清除率,35ml/,分不用,罕见,对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议,不确定,长期应用,，,非典型性骨折的少数报道,，,确切原因尚不清楚,静脉双膦酸盐,无,一过性发热、骨痛、肌痛，,3,天后缓解,近年有应用含氮双膦酸盐出现下颌骨坏死的报道，长期使用可能减少破骨细胞骨吸收活力，过度核化，细胞巨大，,对巨噬细胞的清除有抵抗,降钙素,骨吸收抑制剂，适用于高转换型,OP,患者,对骨质疏松患者有中枢性镇痛作用,降低脊柱骨折发生率,提高骨骼生物力学性能,改善骨质量,促进骨折修复,恶心呕吐、头面部潮红，与剂量相关,降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛,适应证,疗效,用法,注意,安全性,鲑鱼降钙素,绝经后,OP,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,能明显缓解疼痛,鼻喷剂,200 IU/,日,注射剂,50 IU/,次,27,次,/,周,皮下或肌肉注射,面部潮红,恶心,偶有过敏,良好,鳗鱼降钙素,绝经后,OP,腰椎和髋部骨密度,能明显缓解疼痛,注射剂,20 U/,周,肌肉注射,面部潮红,恶心,偶有过敏,良好,雌激素（,ERT),是防治绝经后骨质疏松最有效的治疗,原则是进行生理性补充，并应个体化治疗（早期）,水钠潴留，乳房肿痛，肝损，恶心呕吐,增加子宫内膜癌及乳腺癌的发生,增加血栓栓塞的发生率,雌激素类(Estrogen),适应证,60,岁以前的围绝经和绝经后妇女,禁忌证,雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,疗效,增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。,用法,有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。,注意,严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（,60,岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。,建议激素补充治疗遵循以下原则：,（,1,）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）,（,2,）绝经早期开始用,(,60,岁,),收益更大风险更小,（,3,）应用最低有效剂量,（,4,）治疗方案个体化,（,5,）局部问题局部治疗,（,6,）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）,（,7,）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,选择性雌激素受体调节剂（,SERM),雷诺昔酚：降低椎体骨折率为,30%,对骨、心血管有雌激素样作用,不刺激子宫内膜,对乳腺有抗雌激素作用,静脉血栓、潮热、下肢痛性痉挛、恶心呕吐,其他治疗骨质疏松症药物,PTH,SERMs,锶盐,维生素,K,2,适应症,国外批准,男性和女性严重,OP,国内即将上市,绝经后,OP,绝经后,OP,绝经后,OP,疗效,骨密度,椎体和非椎体骨折风险,骨密度,椎体骨折风险,骨密度,椎体和非椎体骨折风险,骨量,骨折风险,用法,20,g H qd,雷洛昔芬,60 mg po qd,2 g po qn,睡前服用,15mg po tid,饭后服用,注意,应监测血钙水平,防止高钙血症的发生,潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用,不宜与钙和食物同时服用,CCr,30 mL/min,不推荐,禁忌用于服用,华法令,的病人,安全性,合并,Pagets,病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症避免使用,静脉栓塞史及有血栓倾向者禁用,恶心、腹泻、头痛、皮炎,高静脉血栓风险慎用,3-6,周可能,超敏反应,胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒,联合用药,同时联合方案,钙剂及维生素,D,作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。,对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。,有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。,序贯联合方案,可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。,疗效监测,依从性,良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效,骨密度,每,6,12,个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值,骨转换生化标志物,了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,康复治疗,运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒,运动原则,个体原则,评定原则,产生骨效应的原则,运动方式,：,负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。,运动频率和强度,建议：负重运动每周,4,5,次，抗阻运动每周,2,3,次。,强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。,总结：,骨质疏松症发病率高，危害大,通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗,提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程,骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗,双膦酸盐类药物是抗骨质疏松非常重要的药物,谢谢大家！,董凤芹,联系电子邮箱：,dfq918,