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1、 LJA 1-12 山东省建筑工程安全施工措施备案申请表 工 程 名 称 ： 工 程 地 址 ： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 聊城市建筑施工安全监督站印制 山 东 省 建 设 厅 制 填 表 说 明 1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份。 2、建设单位提供的安全施工措施备案资料，一式三份，建设单位、施工单位、安全监督机构各一份。
2、 3、建设单位应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。建设单位申报意见一栏应填写“经审查符合要求，同意申报”或“不符合要求，不同意申报”。 4、安全监督机构审批意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请材料退回”。 工程名称 工程地址 建筑面积 9921m2 工程造价 约 789.9万元 计划开、竣工日期 2011 年 12 月 20 日 至 2012 年 11 月 28日 结构形式 底框结构 层数 六层 高度 20.17m 建设单位 名称
3、项目 代表 资质等级 证书编号 联系 电话 勘察单位 单位名称 法人 代表 资质等级 证书编号 联系 电话 设计单位 名称 法人 代表 资质等级 证书编号 联系 电话 监理单位 单位名称 项目 总监 资质等级 证书编号 联系 电话 施工总 承包单位 单位名称 法人 代表 资质等级 证书编号 项目 经理 安全生产 许可证编号 联系 电话 分包单位 名 称 法人 代表 资质等级 证书编号 项目 经理
4、 安全生产 许可证编号 联系 电话 分包单位 名 称 法人 代表 资质等级 证书编号 项目 经理 安全生产 许可证编号 联系 电话 分包单位 名 称 法人 代表 资质等级 证书编号 项目 经理 安全生产 许可证编号 联系 电话 提供备案资料 备案情况 1 建设单位项目负责人及安全管理人员花名册 2 建筑施工现场周边环境安全评估表 3 建设单位确定的安全措施费用计划及费用拨付、投入使用证明 4 建设单位做出的不对施工、工程监理等单位提出不符
5、合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求以及不压缩合同约定工期的承诺。 5 工程监理单位监理人员花名册及其资格证书 6 安全生产许可证 7 工程项目安全管理网络图 8 施工企业经理（法人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员花名册及其资格证书 9 特种作业人员花名册及其资格证书 10 施工企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书 11 施工组织设计（经审批） 12 危险性较大的分部分项工程专项施工方案（经审批和专家论证） 13 施工现场拟使用的施工起重机械设备及检测协议 14 起
6、重机械拆装企业资质、人员花名册及其资格证书：起重机械搭拆合同 15 脚手架拆装企业资质、人员花名册及其资格证书：脚手架搭拆合同 16 施工现场总平面布置图 17 安全生产文明施工创优目标和计划 18 临时设施搭设方案 19 安全防护用具配置计划及有关凭证 20 意外伤害保险证明 21 施工现场安全生产事故应急救援预案 建设单位申报意见
7、 （公章） 年 月 日 安监机构审批意见 （公章）
8、 年 月 日 （一）建设单位项目负责人及安全管理人员花名册 序号 姓名 性别 年龄 职务 联系电话 1 2 3 4 （二）施工企业经理（法人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员花名册 序号 姓名 性别 年龄 岗位 资格证书 编号 安全考核合格证书编号 联系电话 1 2 3
9、 4 6 特种作业人员花名册 序号 姓名 性别 年龄 岗 位 特种作业人员 操作证书编号 联系电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
10、 14 15 16 17 18 19 （四）工程监理单位监理人员花名册 序号 姓名 性别 年龄 岗位 监理人员证书编号 联系电话 1 2 3 4 五、脚手架拆装企业情况一览表 企
11、 业 名 称 起重机械拆装合同号 企业资质证书编号 企业安全生产许可证编号 法人代表 技术负责人 人 员 情 况 序号 姓名 拆装人员资格证书编号 安全考核合格证书编号 备注 安全管理人员 1 鲁建安C（2011）1500725 2 鲁建安C（2011）1500612 3 鲁建安C20081500752 4 鲁建安C20081500708 拆 装 人 员 1 2 3 4 5
12、 （六）起重机械设备一览表 序号 设备名称 规格型号 台数 生产厂家 生产（制造） 许可证编号 产品合 格证号 注册登 记编号 1 2 七、起重机械拆装企业情况一览表 企 业 名 称 聊城市永盛起重机械安装有限公司 起重机械拆装合同号 企业资质证书编号 B3174037150101 企业安全生产许可证编号 （鲁）JZ安许证字[2007]150166 法人代表 肖芝春 技术负责人 丁泽华 人 员 情 况
13、 序号 姓名 拆装人员资格证书编号 安全考核合格证书编号 备注 安全管理人员 1 鲁建安A20061500377 2 鲁建安A20061500355 拆 装 人 员 1 CZ150010405 2 CZ150010407 3 CZ150010406 4 CZ150003292 5 CZ150003296 6 CZ150003292
14、八）安全防护用具一览表 序号 产品名称 规格型号 数量 生产厂家 生产许可证编号 绝缘手套 20双 400元 安全帽 50顶 1500元 电焊帽 5顶 100元 安全带 20个 800元 安全防护标志 3套 600元 总箱 1台 4000元 2#箱 2台 4000元 开关箱 5台 3200元 漏电保护器 10台 600元
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