1、
“医疗质量万里行”
活动检查标准责任分解表
重点要求
检查项目
责任科室
或责任人
职能
监督
责任领导
（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（120分）
1．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）
1.1核心制度知晓情况（20分）
临床
医
务
科
李
志
军
1.2首诊负责制
（10分）
1.2.1（3分）
临床、急诊、门诊
1.2.2（3分）
1.2.3（4分）
临床
1.3查房制度（10分）
临床
1.
2、4疑难病例讨论制度（10分）
临床
1.5危重患者抢救制度（10分）
临床、放射、
超声
1.6会诊制度（10分
临床
1.7术前讨论制度（10分）
外科系列科室
1.8死亡病例讨论制度（10分）
临床
1.9交接班制度（10分）
临床、急诊
2．开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。 （20分）
2.1开展医疗质量管理与控制工作（5分）
贺运莲、符晓阳
李
志
军
2.2组织实施临床
路径相关工作（15分）
2.2.1（2分）
贺自平
2.2.2（10分）
贺自平
2.2.3（3分）
临床、医务科
医务科
（二）加强医
3、疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（100分）
3.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分）
办公室？或医务
3.2预约门诊服务（20分）
护理部
李志军
重点要求
检查项目
责任科室
或责任人
职能监 督
责任领导
3.3开展“先诊疗，后结算”服务。（20分）
吕宗华
丁志德
3.4优化门急诊服务。（12分）
护理部
李志军
3.5优化入、出院服务
（12分）
3.5.1（6分）
护理部
3.5.2（4分）
吕宗华、曾麒霏
4、丁志德
汤金彪
3.5.3（2分）
3.6检查结果查询服务。（10分）
？
3.7开展优质护理服务。（20分）
护理部
李志军
（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。
（130分）
4.落实患者安全目标。（60分）
4.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序（12分）
4.1.1（2分）
贺自平
李志军
4.1.2（3分）
贺自平
4.1.3（4分）
贺自平，相关职能部门配合。
4.1.4（3分）
贺自平
4.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（11分）
4.2.1（2分）
4.2
5、2（3分）
贺自平，谢志敏
李志军
4.2.3（2分）
临床科室、
门急诊
4.2.4（4分）
急诊、病房、
手术室
4.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（10分）
4.3.1
4.3.2
临床科室
医务科护理部
李
志
军
4.3.3
临床科室、
医技科室
4.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（15分）
外科系列、手术室、麻醉科
医务科
4.5病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（12分）
临床护理部
护理部
重点要求
检查项目
责任科室
或责任人
6、
职能监督
责任领导
5.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法行为公示制度。（10分）
办公室
陈
运
斌
6.加强重点室
管理。（55分）
6.1加强对急诊科的建设。
（35分）
急诊科
医务科
文志南
6.2加强输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。
（20分）
检验科、临床科
医务科
李
志
军
（四）加强医疗技术临床应用管理。（100分）
医务科
李志军
（五）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分
8.落实《医疗机构药事管理暂行
7、规定》加强医疗机构药事管理。（5分）
药剂科
文志南
9.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（35分）
药剂科
10.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（55分）
10.1（30分）
外科、骨伤科
药剂科
文
志
南
10.2（15分）
临床科
10.3（10分）
药剂科
11.加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。
（20分）
11.1麻醉药品与第一类精神药品说明书管理执行三级管理规定和“五专”管理
8、要求。（14分）
11.1.1（3分）
11.1.2（3分）
11.1.3（5分）
药剂科
11.1.4（3分）
临床科、急诊、手术室
药剂科
11.2有关培训（4分）
医务科、药剂科
11.3（2分）
药剂科
重点要求
检查项目
责任科室
职能监督
责任领导
12、推行临床药师制度。（35分）
药剂科
（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（100分）
全院护理部门
护理部
李志军
（七）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（100分）
传染病感染科
李志军
（八）加强实验室生物安全和质量控制。（100分）
23.贯彻落实《医疗队机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构实验室生物安全和质量控制。（80分）
检验科
汤
金
彪
24.加强对病理科（室）的安全管理。（20分）
病理室
功能科
（九）加强安全生产责任落实，保障医疗安全。（100分）
保卫科、总务科、设备科
艾云华
4
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