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甲状腺癌的护理查房
病史介绍：
2床，李道兰，女44岁，已婚，住院号2017003932，主诉“左侧甲状腺乳头状癌术后13年，发现颈部切口内肿块12年”。患者13年前因左侧甲状腺乳头状癌于六安市人民医院行“左侧甲状腺癌根治术”，术后痊愈出院，出院后住院行6次化疗，具体方案不详，后因不能耐受化疗副反应自行终止治疗。12年前发现颈部切口内出现乒乓球大小肿块，无发热、声音嘶哑、胸闷症状，就诊于当地医院，建议进一步诊治。2017年1月12日就诊于我院，门诊彩超示双侧颈部不均质包块，考虑肿大淋巴结，右侧甲状腺内钙化灶，并以“双侧颈部肿块 左侧甲状腺乳头状癌术后”收入住院。
入院时T36.8℃ P 69次/分 R 19次/分 BP 117/64mmHg
神清，精神、饮食、睡眠可，二便调，否认体重减轻。巩膜皮肤无明显黄染，颈部见陈旧性手术疤痕，左侧颈部触及1约8cm肿块、右侧颈部触及多个直径1-2cm肿块，质硬，边界清，活动差，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及，未及压痛及包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿，NS（-）。
辅助检查：
2017年1月12日我院门诊彩超提示双侧颈部不均质包块，右侧甲状腺内钙化灶
1月17日PET/CT示左甲状腺癌术后局部复发性左颈部及锁骨区多发淋巴结转移、双肺多发转移。右侧甲状腺低密度灶伴钙化。双肺内多发纤维灶。肝脏内钙化灶。
2月3日 血常规提示血红蛋白111g/L↓
心电图示正常心电图
术后
2月5日白细胞计数12.71*109↑ 红细胞计数3.17*1012/L↓ 血红蛋白91g/L ↓
总蛋白54.2g/L↓ 白蛋白28.1 g/L↓
2月7日查电解质示钙1.83 mmol/L↓
2月10日查电解质示钙1.97mmol/L↓
2月15日复查激素甲状腺球蛋白0.6 ng/ml↓ 抗甲状腺球蛋白抗体156.2U/ml↑
治疗经过及病情变化：
2月4日患者在全麻下行右侧甲状腺全切加双侧颈淋巴结清扫术，因手术创伤大，术毕入ICU，2月5日转回我科，患者一般情况可，神清，呼吸平稳颈部切口敷料干燥清洁，无血染及渗出，局部盐袋加压，颈前两根引流管接负压球引流通畅，保留导尿畅，体温偏高，最高体温至38.3℃，无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难等不适，术后查血示钙低，治疗上予止血、抑酸、补钙等对症支持治疗。患者颈部见大片淤血，后逐渐消退。病理示右侧甲状腺为慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并乳头状癌，双侧淋巴结考虑转移性乳头状癌。
护理诊断及措施：
P1焦虑 与颈部肿块复发、担心手术及预后有关
1、 热情接待患者，详细介绍病房环境消除患者陌生感。
2、 耐心和患者交谈，鼓励患者说出内心感受，解答患者提出的问题。
3、 向患者介绍手术医生资历，科室整体资历，成功病例及该疾病的专柜和雨后，增加患者信心。
4、 与患者家属沟通，创造良好家庭氛围，多给予患者关心和鼓励。
O患者焦虑感消失，积极配合术前治疗、护理，对手术梳理良好的信心。

P2知识缺乏 缺乏疾病相关知识及手术前后配合知识，与信息来源不足有关
1、 详细介绍此疾病的相关知识，耐心解答患者提出的问题，让患者正确认识、正确对待自己的病情。
2、 指导患者术前体位练习及床上排尿排便。
3、 告知患者手术时间及麻醉方式，解释术前禁食禁水的目的。
4、 与手术医生沟通手术情况，向患者介绍疾病的发展、转归及预后的情况。
5、 指导患者禁食禁饮6小时后进温水，无呛咳呕吐方可进食温凉流质，如米汤，蔬菜汁等
O 患者能够正确认识疾病及做好术前准备工作及配合术后恢复。
手术后
P1疼痛：与手术切口有关
1、 评估患者疼痛的部位性质及程度，NRS评分3分
2、 协助患者取半卧位，卧床休息
3、 安慰患者，亲切交谈，转移其注意力
4、 遵医嘱予止痛剂，观察药物的疗效
O 患者术后3天疼痛减轻。
P2 生活自理能力受限：与术后卧床休息有关
1、 协助患者完成不能完成的日常生活护理
2、 协助患者翻身拍背，有效咳嗽咳痰
3、 与患者家属沟通，让患者家属参与到护理工作中。
P3 体温过高：与术后炎症吸收有关
1、 告知患者体温增高的原因，减轻患者焦虑感
2、 嘱患者多饮水，协助患者温水擦身，物理降温，协助患者更换潮湿衣物
3、 定时测量体温，遵医嘱应用退热剂，观察药物疗效。
O 患者体温于术后3日降至正常。
P4 营养失调：与手术创伤及摄取营养减少有关
1、 加强患者饮食指导，鼓励患者多食高蛋白、高热量、温凉软食，可少量多餐，增加摄取营养
2、 遵医嘱予营养支持治疗，并观察患者的体重变化
O 患者体重没有明显下降
P5 活动无耐力：与手术创伤及术后贫血有关
1、 指导患者循序渐进的增加活动量，给予患者帮助及鼓励
2、 遵医嘱应用升血药，监测血常规的变化。
3、 增加营养摄入，予饮食指导。
O 患者于术后3天下床活动，并逐渐恢复活动耐力
P6 舒适度的改变：与留置导尿管及颈部引流管牵拉有关
1、 向患者讲解安置导尿管及颈部引流管的重要性，尽早拔出导尿管，鼓励患者自行排尿。
2、 教会患者妥善固定引流管，预防管道牵拉折叠。
3、 协助患者转移注意力。
O 患者术后2天拔出导尿管并自行排尿，舒适度增加。
P7 自我形态紊乱：与颈部疤痕及颈部淤血有关
1、 告知患者颈部淤血可吸收，减轻患者焦虑感
2、 指导患者穿衣，合理遮盖颈部疤痕
3、 鼓励患者与病友交流，增加患者信心。
O 患者能与室友正常交流。
P8 有管道滑脱的危险
1、 向患者及家属交代引流球的位置及意义，防止患者自行拔管
2、 妥善安置各类管道，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅
3、 观察引流液的色质量，并记录
O 导尿管及颈部引流管均未发生滑脱
P9潜在并发症
❶呼吸困难和窒息
原因：切口内出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤
多发于术后48h内
1、 遵医嘱予吸氧，床旁备气管切开包
2、 术后取半卧位，利于伤口引流，减轻颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因
3、 若出现痰液粘稠不易咳出时可遵医嘱行雾化吸入，观察患者呼吸情况，若出现呼吸费力，喉部喘鸣等立即通知医生予以处理。
O 患者未发生呼吸困难和窒息。
❷出血
1． 严密观察敷料渗出情况及引流量
2． 术后遵医嘱予心电监护，严密监测生命体征的变化
3． 严密观察患者颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应立即通知医生，积极术前准备。
O 患者引流球引出淡血性液体，颈部淤血情况逐渐好转
❸喉返神经及喉上神经损伤
单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑，双侧可出现失声、呼吸困难或窒息
外支喉上神经损伤音调较低，内支损伤，饮水时容易呛咳或误吸
1、 协助患者取坐位进半流质饮食
2、 做好患者解释工作，给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等
3、 双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应做气管切开
O 患者说话声音正常，饮水无呛咳，音调正常
❹手足抽搐 于术后1-3日出现症状
1、 密切观察病情变化，留意患者主诉患者出现口唇麻木，手足抽搐，四肢无力等症状时可遵医嘱予10%葡萄糖酸钙缓慢推注
2、 限制高磷饮食，如瘦肉、蛋黄等，给予患者高钙食物，如绿色蔬菜、豆制品等
3、 遵医嘱予静脉补钙和口服补钙治疗，监测血钙的变化
O 患者血钙较前上升，手足麻木症状缓解
❺甲状腺危象 术后12-36小时内
1、 严密观察体温、生命体征及意识的变化，如出现高热、脉细速（大于120次/分）、腹泻，谵妄、甚至昏迷伴有呕吐、水泻时，立即通知医生，配合抢救，遵医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等
O 患者生命体征正常，未发生甲状腺危象。
出院指导：
1、 心理调适：指导患者调整心态，积极配合治疗，乐观应对疾病
2、 功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部及肩关节活动，直至出院后3个月。
3、 治疗：遵医嘱坚持服用甲状腺素抑制剂，以预防肿瘤复发，如甲状腺素片。
4、 随访：教会患者颈部自检的方法，病人出院后须定期随访，随访期限应在10年以上，复诊颈部、肺部、和甲状腺功能。