头晕的诊断流程建议ppt.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/8,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2006.10.18.,#,头晕的诊断流程建议ppt,头晕的诊断流程建议ppt,第1页,背 景,欧洲研究报道约,30%,普通人群中有过中重度头晕，其中,25%,为眩晕,人群中眩晕或眩晕患病率为,5-10%,；年患病率为,5.2%,，年发病率为,1.5%,我国研究报道,10,岁以上人群眩晕总体患病率为,4.1%,65,岁以上人群就医首位原因，,18%,因头晕而活动降低,Neuhauser HK,von Brevern M,Radtke A,et al.,Epidemiology of vestibular vertigo:a neurotologic survey of the general population.Neurology,65:898-904.,徐霞，行宽，邢光前等,.,江苏省,10,岁人群眩晕流行病学调查研究,.,中华耳科学杂志，,，,4,：,250-253.,头晕的诊断流程建议ppt,第2页,头晕概念,眩晕,特异性症状，,感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重,失衡,不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难,头重脚轻,头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感,4.,晕厥前,一过性、马上要失去知觉、晕倒感觉,Drachman DA,，,Hart CW.,An approach to the dizzy patient.Neurology,1972,22:323334,头晕的诊断流程建议ppt,第3页,头晕诊疗,病史最主要,history is king,结构性问询,适当引导,区分,90%,眩晕与非眩晕头晕，,70-80%,头晕病因,几乎全部眩晕都不是很紧急情况，应花时间充分问询,眩晕病史关键点,症状特点,耳科症状,神经系统症状,非眩晕头晕病史关键点,个人史、系统疾病、精神情况,头晕的诊断流程建议ppt,第4页,正确引导和问询症状,“,你以为好像就要晕倒吗,?”,晕厥前,“,你以为行走或坐时有不稳吗,?”,失衡,“,你以为担心或有不好事情要发生吗,?”,精神性,“,你以为周围在转吗,?”,眩晕,头晕的诊断流程建议ppt,第5页,诊疗：病史关键点,患者头晕,/,眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗,?,发病形式,病程,伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）,促发、加重、缓解原因,假如为发作性：事件次序、发病时活动情况、先兆、严重程度等,个人史（疾病、药品、外伤）,头晕的诊断流程建议ppt,第6页,头晕,/,眩晕诊疗：体检和辅助检验,检验关键点,注意生命体征、脑神经、听力、共济运动,眩晕者常规查,Dix-Hallpike,前庭功效,神经影像必须有针对性。无选择性诊疗阳性率低（,1%,），不推荐作为常规。,Labuguen RH.Am Fam Physician,73:244-251.3.,Colledge N,Lewis S,Mead G,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,72:587-589.,Hoffman RM,Einstadter D,Kroenke K.Am J Med,1999,107:468-478,头晕的诊断流程建议ppt,第7页,头晕常见误诊原因,病史了解不够,基础检验（如,Dix-Hallpike,检验）未做,诊疗思绪问题,对常见头晕、眩晕病因组成比缺乏认识,对常见头晕疾病诊疗标准不熟悉,对常见需要判别诊疗疾病认识不够,过分依赖相关检验（如神经影像和听力检验）,不了解这些检验不足（,CT,对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）,头晕的诊断流程建议ppt,第8页,诊疗与判别诊疗关键点,全方面地分析临床表现、再结合患者各种特点进行综合评定，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状,完全依赖对症状区分可能并不能引导正确诊疗,重视对症状连续时间、诱发原因及伴随其它症状分析,应本着科学严谨态度，对诊疗不明者给予症状性而非病因性诊疗，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等相关专科给予明确诊疗和随访，,不能随意地给予病因性诊疗,，造成患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费,头晕的诊断流程建议ppt,第9页,头晕主要病因,了解头晕常见病因,，才能掌握这些疾病主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确诊疗思绪、才不会因不能区分常见病与罕见病而造成诊疗延误或过分诊疗性检验,眩晕约占全部头晕半数，其中前庭周围性者显著多于前庭中枢性者,，是后者,4,5,倍。在前庭周围性病因中，,BPPV,（约占,1/2,）、前庭神经元炎（占约,1/4,）和梅尼埃病（,10-15%,）是最主要病因,，可能占了前庭周围性眩晕绝大个别。,Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.J Am Geriatr Soc.1999,47:12-17.,Labuguen RH.Am Fam Physician,73:244-251,Halmagyi GM,Cremer PD.J Neurol Neurosurg Psychiatry,，,，,68;129134,头晕的诊断流程建议ppt,第10页,头晕主要病因,前庭中枢性眩晕病因则多样但均少见,，包含血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其它神经系统症状和体征，极少仅以眩晕或头晕为唯一表现,Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Ann Intern Med,134:823-832.,施国文，熊昕丽，林岩，等,.,中华内科杂志，47,：,393-396.,Bath AP,，,Walsh RM,，,Ranalli P,et al.Am J Otol,，,，,21,：,92-97.Kroenke K,Hoffman RM,Einstadter D.South Med J,93,：,160,头晕的诊断流程建议ppt,第11页,非眩晕性头晕病因,慢性、连续性：,精神障碍（抑郁、焦虑、惊慌、强迫、躯体化障碍）,多感觉缺失综合症,发作性、短暂头晕：,系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发烧、糖尿病、药品副作用）,头晕的诊断流程建议ppt,第12页,加拿大多伦多大学,神经,-,耳科联合头晕门诊经验,812,例中,女性63.2%,平均年纪,49.6,岁,;,男性,36.8%,平均年纪,51.9,岁,病因,:,周围性,64.7%,中枢性,8.2%,精神,9.0%,不明原因,13.3%,混合性,4.9%,头晕的诊断流程建议ppt,第13页,How Common Are Various Causes of Dizziness?A Critical Review,Background,即使头晕是全科和专科中常见症状,但不一样病因所造成头晕频率却无很好研究,.,Methods,在,MEDLINE,检索到,12,篇相关连续头晕患者病因分析文章。研究人群来自全科门诊,(n=2),急诊,(n=4),和专科门诊,(n=6)用,9,个标准评定研究质量,.,Results,周围性占,44%,，中枢性,11%,、精神性,16%,、其它,26%,，不明,13%.,严重病因相对少见，如脑卒中,6%,，心律失常,1.5%,，脑肿瘤不到,1%.,Conclusions,70%,以上头晕患者病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行相关诊疗性检验,.,South Med J,，,93(2),头晕的诊断流程建议ppt,第14页,病因范围,%,平均,%,前庭周围性,BPPV4-4416,前庭神经元炎,3-239,美尼埃病,0-104,其它,0-3012,前庭中枢性,卒中,0-206,肿瘤,0-6,1,其它,0-123,精神,精神障碍,2-2616,过分换气,0-244,非前庭非精神性,晕厥前,0-166,失衡,0-154,其它,0-5316,不明,0-3714,头晕的诊断流程建议ppt,第15页,头晕病因概念与诊疗演变,增加,BPPV,：第一位,偏头痛,:,儿童，老人等位症，常见,降低,椎基底动脉供血不足：无法诊疗非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死,/TIA,）,颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,头晕的诊断流程建议ppt,第16页,头晕的诊断流程建议ppt,第17页,偏头痛与眩晕,200,例连续头晕患者中,38%,被诊疗有偏头痛,而在,200,例骨科患者中只为,24%72,例单纯眩晕者中,61%,被诊疗为偏头痛,;,骨科对照患者中只为,10%,偏头痛患者中,28-30%,有头晕,25-26%,有眩晕,45%,儿童患者有晕动症,对照人群只为,5%,头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于担心型头痛,Neuhauser H,Leopold M,von Brevern M,et al.,Neurology;56:43641,.,头晕的诊断流程建议ppt,第18页,头晕病因概念与诊疗演变,增加,BPPV,：第一位,偏头痛,:,儿童，老人等位症，常见,降低,椎基底动脉供血不足,：无法诊疗非正常非缺血状态，极少单独表现。推荐后循环缺血（梗死,/TIA,）,颈性眩晕,：外伤疼痛，深感觉异常，缺乏共识,头晕的诊断流程建议ppt,第19页,血流速度快,=,VBI,？,TCD,头晕,/,眩晕,X,片,/CT/MRI,缺乏证据理论假设,骨质增生,=,颈椎病？,头晕的诊断流程建议ppt,第20页,颈椎检验对诊疗椎基底动脉供血不足有价值吗,?,KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse,比较,32,例临床诊疗继发于颈椎骨质增生,VBI,与,32,例同年纪同性别对照颈椎放射学表现,.,平均年纪,77.6,岁,.,未见两组有,放射学表现差异,包含椎间盘间隙狭窄和骨刺程度,.,所以,没有理由将颈椎检验作为诊疗,VBI,常规,.,Age 1557-59,颈椎病不是,VBI,主要病因,头晕的诊断流程建议ppt,第21页,对,1108,例有各种心脑血管危险原因患者进行转颈后多普勒超声检验,发觉,:,只有,5%,有,ECVA,受压；,其中,136,例有不明原因后循环症状，也只有,12,例,(9.6%),有,ECVA,受压；,28,例出现转头时症状,(,眩晕,9,头晕,11,晕厥样,4,视物不清,4),ECVA,受压表现有,5,例,(,无,1,例为头晕,/,眩晕,),；,在近,972,例没有症状与,108,例没有转头时出现症状后循环症状者间,ECVA,受压比率无差异,(4.3%,对,7.4%),颈椎病不是,VBI,主要病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology,；,61,：,845-847,头晕的诊断流程建议ppt,第22页,半规管/耳石,前庭核,深感觉,视觉,动眼神经核,小脑,前庭眼反射,眼震,脊髓,姿势稳定,失衡、前庭,性共济失调,前庭丘脑/皮质,运动感知,空间定向,眩晕,眩晕症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）,延髓网,状结构,自主神,经症状,头晕的诊断流程建议ppt,第23页,区分前庭周围性和中枢性,周围性,“一致性”前庭综合症,Romberg,阳性，闭眼行走向眼震慢相侧倾倒,眼震方向不受凝视方向影响,眼震能够水平、旋转，但绝无垂直,眼震发生可有潜伏期,严重旋转性眼震,头位活动加重症状,严重自主神经症状,严重者有濒死感,病侧冷热反应下降,头晕的诊断流程建议ppt,第24页,中枢性,“不一致性”前庭综合症,Romberg,阳性，闭眼行走向眼震快相侧倾倒,眼震方向能够改变,垂直眼震或分离性眼震必定不是周围性,眩晕多没有强烈旋转感,自主神经症状少或无,伴随神经体征：复视、构音障碍、吞咽障碍、麻木、无力、共济失调,区分前庭周围性和中枢性,头晕的诊断流程建议ppt,第25页,眩晕常见病因,周围性,生理性（晕动症,),B,PPV,前庭神经元炎,迷路炎,Menire,病,迷路瘘,中枢性,脑干,TIA/,梗死,肿瘤,MS,空洞症,Arnold-Chiari,畸形,颞叶癫痫,偏头痛,其它,心脏、胃肠、心源、中毒、药品、贫血、低血压,头晕的诊断流程建议ppt,第26页,眩晕：老年综合症,24%,小区老年人有超出,1,月头晕,危险原因,相对危险,焦虑,1.69,抑郁,1.36,听力下降,1.27,平衡障碍,1.34,4 药品,1.30,体位低血压,1.31,MI,史,1.31,Tinetti,Ann Intern Med,头晕的诊断流程建议ppt,第27页,眩晕时程,时间,周围性,中枢性,秒,BPPV,VB-TIA,癫痫先兆,分,迷路瘘,VB-TIA,偏头痛先兆,（半）小时,Meni,re,病,偏头痛,天,前庭神经元炎,迷路炎,卒中,周，月,听神经瘤，药品,MS,小脑,变性,头晕的诊断流程建议ppt,第28页,区分中枢性或周围性：,SPINNED,S,udden(,起病,),是,慢，逐步,P,ositional,是,无,I,ntensity,严重,不定,N,ausea/Diaphoresis,出汗,频繁,少见,N,ystagmus,眼震,旋转,/,水平,垂直,E,ar(hearing loss),可有,无,D,uration,发作性,连续性,CNS signs,无,多有,周围性,中枢性,Carvalho et al.,CTU,头晕的诊断流程建议ppt,第29页,主要临床经验,症状重于体征，多为周围性,体征重于症状，多为中枢性,前,5,分钟做不出诊疗，可能就极难做出诊疗,奇怪症状需要有客观体征，不然多数由非器质性原因所造成,总体上，头晕主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,头晕的诊断流程建议ppt,第30页,头晕诊疗流程目标,不是分类,可有不一样方法：,按照时间：秒，分，小时，天，周,/,月,按照发作频度：单次，重复,按照伴随症状：耳蜗，神经系统,按照诱因：自发，体位诱发,推荐诊疗流程,按照主诉和主要症状,适合非专科医师,头晕的诊断流程建议ppt,第31页,检验正常,失衡不稳感,视觉异常,构音异常,感觉异常,神经科评定,CT/MRI,排除脑干病变，小脑病变，血管病,突然发生旋转运动感,恶心呕吐耳鸣,神经系统听力前庭检验,进行性听力减退,排除听神经瘤,排除,BPPV,MD,迷路炎,头晕伴晕厥,神经和心血管检验,EKG,排除心律失常，血管迷走功效紊乱,治疗病因,精神科转诊,含糊症状,应激，担心焦虑，抑郁,头晕的诊断流程建议ppt,第32页,倍他司汀可有效治疗外周前庭性眩晕,头晕的诊断流程建议ppt,第33页,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,（,I,）,眩晕,其它头晕,伴神经症状和体征,耳科检验,N,头外伤,Y,盯聆,/,鼓膜,正常,听觉症状,美尼尔病,迷路炎,Y,Hallpike,（,II,）,N,BPPV,Epley,复位,（,II,）,+,前庭神经炎,-,发烧,N,CT/MRI,（,III,）,CT/LP,（,I,）,Y,N,基底动脉,偏头痛,肿瘤,卒中,-,+,CT,（,I,）,骨折,出血,颅高压,迷路震荡,+,-,头晕的诊断流程建议ppt,第34页,