三证合一申请表.doc

公司登记（备案）申请书
注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
□基本信息
名　　称

名称预先核准文号/注册号/统一
社会信用代码

住　　所

生产经营地

联系电话

邮政编码

□设立
法定代表人
姓　　名

职　务
□董事长 □执行董事 □经理
注册资本
万元
公司类型

设立方式
（股份公司填写）
□发起设立 □募集设立
经营范围

经营期限
□ 年 □ 长期
申请执照副本数量
1 个

□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容

□备案
分公司
□增设□注销
名　　称

注册号/统一社会信用代码

登记机关

登记日期

清算组
成　　员

负 责 人

联系电话

其　他
□董事 □监事 □经理 □章程 □章程修正案 □财务负责人 □联络员
□申请人声明
本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字：

（清算组负责人）签字： 公司盖章

年 月 日
指定代表或者共同委托代理人授权委托书

申 请 人 ：
指定代表或者委托代理人 ：
委托事项及权限 ：
1、办理 （企业名称）的
□名称预先核准 □设立 □变更 □注销 □备案 □撤销变更登记
□股权出质（□设立 □变更 □注销 □撤销）□其他 手续。
2、同意□ 不同意□ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见；
3、同意□ 不同意□ 修改企业自备文件的错误；
4、同意□ 不同意□ 修改有关表格的填写错误；
5、同意□ 不同意□ 领取营业执照和有关文书。
指定或者委托的有效期限： 自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人或者经办人信息
签 字：
固定电话：
移动电话：
（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）

（申请人签字或盖章）

年 月 日附表1

法定代表人信息

姓 名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）

法定代表人签字： 年 月 日

附表2
董事、监事、经理信息
姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码_______

（身份证件复印件粘贴处）

姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码_ ___

（身份证件复印件粘贴处）

姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码________ _______

（身份证件复印件粘贴处）

附表3
股东（发起人）出资情况
股东（发起人）名称
或姓名
证件
类型
证件号码
出资时间
出资
方式
认缴出资额
（万元）
出资比例

附表4
财务负责人信息
姓 名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）

附表5
联络员信息
姓 名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）

注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示
本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。

附表6
住所（经营场所使用承诺书

名 称

住所（经营场所）

根据《广西住所和经营场所登记管理办法》作出如下承诺：
1、申请人承诺，所提交的证明材料和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。
2、申请人对企业经营场所已依法取得使用权，该经营场所住所（经营场所）不属于非法建筑房屋、危险建筑房屋、被依法征收即将实施拆除的房屋或法律法规规定不得用于住所（经营场所）的其他建筑。
3、申请人承诺，在经营场所不从事危及国家安全、存在严重安全隐患、影响人民身体健康、对环境造成污染以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。

4、法律、法规规定应当经有关部门批准方可在经营场所从事相关经营活动的，申请人承诺，取得许可证或批准文件后再开展相关经营活动。
5、登记机关认为需要说明的事项

  申请人（盖章或者签字）：

  年   月   日
说明：按照《广西企业住所和经营场所登记管理办法》第4条第四项的规定，住所和经营场所登记均须
提交住所和经营场所登记的合法使用的书面承诺。

附表7
住所（经营场所）登记表

名 称

住所（经营场所）

根据《广西壮族自治区企业住所和经营场所登记管理办法》第八条、第九条的规定，
本企业（公司）、个体工商户将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：
一、知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定；
二、符合法律、法规的规定；
三、遵守小区管理规约；
四、不从事存在安全隐患和消防隐患、产生声光污染和油烟污染以及影响小区生活环境、治安管理的生产经营活动；
五、已经征得有利害关系的业主同意。

申请人（盖章或者签字）：

年 月 日

注：1.企业的住所和经营场所登记时，涉及将住宅改变为经营性用房的，填写此表。
2.企业（公司）设立登记时，申请人为股东（出资人）。股东是法人的，由股东盖章，股东是自然人的，
由自然人签字；个体工商户开业登记时。由自然人签字。
3.企业（公司）变更登记时。由企业（公司）盖章；个体工商户变更登记时，由个体工商户盖章或签字。