1、附件1：
编 号：
参评县市区：
县市区序号：
郴州市中小学优秀自制教具
评选作品申报表
自制教具名称： 二氧化碳的制取与性质演示器
申 报 者： 吴鹏飞 李砺
申报者所在单位： 郴州市十五中
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW） □小学数学（XSX） □小学科学（XKX）
2、
□小学综合实践活动（XZH） □小学音乐（XYY） □小学美术（XMS）
□小学体育（XTY）
□语文（YW） □数学（SX） □科学（KX）
□物理（WL） √化学（HX） □生物（SW）
□综合实践（ZH） □地理（DL） □通用技术（JS）
□信息技术（XJ） □音乐（YY） □美术（MS）
□体育（TY）
3、 □特教（TJ） □外语（WY）
□其他（QT）
郴州市教育局制
第三作者
姓 名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学 历
专业
专业技术职务
单位全名
电话
单位地址
4、
邮编
家庭住址
移动电话
E-mail
身份证号
自制教具名称
二氧化碳的制取与性质演示器
制成日期
2012年
专利情况
申 请 号
批准号
申请人姓名
批准日期（附专利批准证书复印件）
申请日期
论文发表情况
登载论文的报刊名
刊登日期
登载论文的题目
使用的主要
材料及估价
医疗废弃输液管 二元
外协项目
及 估 价
自
制
教
具
介
绍
在初中化学中CO2的制取和性质是一个非常重要的内容，但教材上是将其分为多个实验，这样浪费时间，为了培养学生的探究
5、习惯，渗透科学研究方法，我们对教材中的这几个实验进行一些创新改进整合（装置如图）。利用医疗废弃材料组成装置。把制取与性质实验整合在一起，一气呵成，节约了时间，提高了课堂效率。
教 学 中
使用情况和效 果
效果明显，成功率高，收到了良好的效果。
申报作品
所提供的
材 料
附件：□ 作品研究论文
□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）
□ 数据光盘或软盘
总计： 件。
申 报 者
确认事宜
我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。
申报者签名：
6、 年 月 日
申 报 者
所在单位的 意 见
学校盖章
学校校长（负责人）签名： 年 月 日
县市区
教育局
意 见
该作品于 年 月 日在 县（市、区）第 届自制教具评选活动被评为优秀作品 等奖。同意上报参加2012年郴州市中小学优秀自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。
分管局长签名： 教育局盖章
年 月 日
市评选
委员会
意 见
评委会主任签名： 年 月 日
市教育局
意 见
盖章 年 月 日
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