食管癌调强放疗知情告知书.doc

南华大学第二附属医院
食管癌放疗知情告知书
患者姓名： 性别：男、 女 年龄 岁 电话：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址：
法定监护人姓名： 关系： 电话：
病区 床号 住院号： 放疗号： 病理号：
病理诊断：
放疗前诊断：
分 期：T( 1、2、3、4 )；N ( 0、1、2、3 )； M( 0、1 )； Ⅰ 期、Ⅱ 期、Ⅲ 期、Ⅳ 期
拟放疗部位：
接受加速器X线放射治疗风险告知：
鉴于我所患疾病需实施放射治疗（以下简称：放疗），但放疗存在一定的医疗风险，特此医师郑重向我和我的家属告知放疗中及放疗后的注意事项和可能出现的意外包括但不限于：
1.医生已告知我患 ，需要进行 普放、3DCRT、IMRT、姑息 放射治疗，有放射治疗适应症，暂无放射治疗绝对禁忌症。我知道，尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在恶性肿瘤或某些其他疾病治疗中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是安全可靠的。
2.放射治疗同手术、化疗等治疗方法一样，是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。目前放疗设备和技术已较先进，放射治疗中一般不会出现不可耐受的放射反应，但由于个体差异和放射区域正常组织的放射敏感性等因素，有些患者（包括我在内）在治疗中和治疗后会出现因肿瘤破坏正常的组织器官以及杀灭肿瘤使用的放射线会对正常组织器官产生并留下短期和长期（终身）放射合并症（并发症）。为了治疗我的疾病和延长我的生命，我会严格按照医生、护士、放射技术员、物理师等医务工作人员的医嘱，遵守治疗期间的医院规定。同时医务人员也告诉我，他们（给我治疗的医务人员）会严格按照国家及行业医疗规定严格执行医疗操作规范，密切观察病情，及时处理，力争将并发症和治疗肿瘤所带来的风险降到最低限度。
医生同时告知我如下：放射治疗期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此具体列出，具体的放疗方案根据不同病人的不同情况有所不同，医生同时告诉我可与我的医生（或法定监护人）讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生（或法定监护人）讨论。我和我的法定监护人申明如下：
一、我们理解任何放射治疗都存在破坏器官功能或/和器官功能障碍的风险以及放射治疗带来（引起）的各种并发症。
二、我们理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，以及放射治疗期间和治疗结束后相当一段时间内存在以下风险，有些并发症伴随终身：
一般全身反应：乏困无力，恶心，纳差，食欲下降、恶心、呕吐；上腹饱胀，白细胞降低。 放射性皮肤粘膜炎，口腔粘膜放射性糜烂、溃疡、坏死、经久不愈，照射区域皮肤色素沉着，皮肤纤维化等。造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少等。
食管癌胸部照射（若为放疗后复发的二次放射治疗，下述症状发生率增加并症状加重）：
1.气管损害：气管炎、咳嗽、咳血、咳痰增多、反复气管感染、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘；
2.肺脏损害：放射性肺炎、肺功能损害、放射性肺纤维化、反复肺部感染；
3.食管损害：放射性食管炎、吞咽疼痛、吞咽困难、吞咽梗阻加重、食管溃疡、食管狭窄、食管穿孔、食管-气管瘘、食管出血（多肿瘤性）、纵隔血管破裂出血（与肿瘤相关或原有隐性夹层动脉瘤）等；
4.心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死发生几率上升、心肌损伤，心包炎等；
5.脊髓损害：放射性脊髓炎、肢体感觉异常、肌无力、瘫痪、大小便失禁，高位截瘫等伴随神经系统损伤的伴发症等；
6.肋骨损伤、放射部位的胸骨肋骨坏死，局部放射性皮炎等。
7.放射治疗是对肿瘤病灶的局部治疗，治疗期间或治疗后可能出现肿瘤的远处转移，与局部放射治疗本身无关。
8.放疗区域内在放疗期间或放疗后因肿瘤细胞对射线的抗拒，仍有可能出现肿瘤进展、局部未控或局部复发。
9.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史等，以上这些风险可能会加大或者在治疗期间或治疗后出现相关的病情加重或随时发生心脑血管意外甚至死亡。
10.因局部病灶进展或自身健康的原因放疗可能随时终止。
11.定位和放疗过程中如果患者本身体位不当或不遵医嘱可能影响治疗效果。
12.如果不进行放疗我可能面临的风险是恶性肿瘤进展，恶性肿瘤产生的各种并发症如出血、感染、坏死等导致生命终结。
13.告知医师没有向我承诺放疗期间及放疗结束之后不出现放疗并发症的保证。
经过医生的详细告知，我已经充分了解我的病情，实行放疗的原因及其必要性以及上述风险并理解这是目前医学科学技术上难以避免的风险。经过认真考虑，我自愿接受（不接受）并要求（要求不）放疗并有充分的思想准备愿意承担面临的风险。对于以上所述和未诉及的不常见并发症，对这些并发症我们有充分的心理和思想准备，接受因治疗产生的上述各种并发症和未述及的不常见并发症以及治疗所需要的所有费用。
我签字： 我的法定监护人签字： 年 月 日
告知医师声明：我仅把患者病情如实告知，绝无诱导或暗示病人选择某种治疗，病人要求治疗的手段与方式、方法，均由病人自行自由选择。
告知医师签字： 年 月 日
放疗自愿申请及授权委托声明：
医师告知我目前加速器放射治疗的主要方式有：
1.调强放疗（IMRT）、2.三维适形放疗（3DCRT）、3.普放
4.同步放化疗(与放疗同时使用化疗药物)。
医师已经告知我上述治疗的优缺点，我自愿选择 ，同时我授权（委托）我的法定监护人（家属）在我不适当亲自签字的时候，全权代表我个人签字。
患者签字： 日期 年 月 日
家属签字： 与患者关系 日期 年 月 日。

拒绝放疗声明如下：
经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行放疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝放射治疗并且愿意承担因不实行放疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字： 日期 年 月 日
家属签字： 与患者关系 日期 年 月 日

备注：
1.本知情告知书由患者亲自签属，家属作为法定监护人见证告知过程，也可以按程序签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时需由其法定代理人作为家属签字。此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
本告知书共3页，此为第3页