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1、动火安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 动火作业级别 动火方式 动火时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 动火作业负责人 动火人 动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2、2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5 高处作业已采取防火花飞溅措施 6 动火点周围易燃物已清除 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 10 其他安全措施：
3、 编制人： 生产单位负责人 监火人 动火初审人 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见
4、 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 受限空间安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 受限空
5、间所属单位 受限空间名称 作业内容 受限空间内原有介质名称 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析数据 序号 安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2
6、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间
7、内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见
8、 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 高处安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业地点 作业内容 作业高度 作业类别 作业单位 监护人 作业人 涉及的其
9、他特殊作业 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴合格的安全帽 4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 5 作业人员携带有工具袋及安全绳 6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器 7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 8 垂直分层作业中间有隔离设施 9 梯子、绳子符合安全规定 10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 12
10、 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 14 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见
11、 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收
12、 签字： 年 月 日 时 分 吊装安全作业证 吊装地点 吊装工具名称 作业证编号 吊装人员及特殊工种作业证号 监护人 吊装指挥及特殊工种作业证号 起吊重物质量（t） 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 吊装内容 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵
13、重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） 2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 6 夜间作业采用足够的照明 7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
14、 10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 15 超负荷或重物质量不明，不准吊装 16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 18 安全装置失灵，不准吊装 19 用定型起重吊装机械（履
15、带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 22 作业完成后现场杂物已清理 23 吊装作业人员持有法定的有效的证件 24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实 25 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围 26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 28 作
16、业高度和转臂范围内，无架空线路 29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 32 作业人员已佩戴防护器具 33 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 生产单位安全部门负责人（签字）： 生产单位负责人（签字）： 作业单位安全部门负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）
17、 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 临时用电安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业地点 电源接入点 工作电压 用电设备及功率 作业人 电工证号 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 3 临时用电的单项
18、和混用线路采用五线制 4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 9 用电设备、线路容量、负荷符合要求 10 其他安全措施：
19、 编制人： 实施安全教育人 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字：
20、 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 盲板抽堵安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 设备管道名称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置
21、图及编号： 编制人： 年 月 日 序号 安全措施 确认人 1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼
22、伤的措施 6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 8 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 生产车间（分厂）意见 签字： 年
23、 月 日 作业单位意见 签字： 年 月 日 审批单位意见 签字：
24、年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 生产车间（分厂）确认情况 签字：
25、 年 月 日 动土安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 监护人 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序
26、号 安全措施 确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育 2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 3 地下电力电缆已确认保护措施已落实 4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6 已按作业方案图规划线和立桩 7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9 已进行放坡处理和固壁支撑 10 人员出入口和撤
27、离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 14 作业人员已佩戴防护器具 15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 16 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见
28、 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字：
29、 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 断路安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 断路地段示意图及相关说明：
30、 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 3 夜间作业设置警示灯 4 其他安全措施： 编制人： 实施
31、安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分
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