泗阳县中医院等级医院评审交流.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,等级医院评审交流,泗阳县中医院刘建国,等级医院评审基本知识,评审的原则、方针、主题,原则：,中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则,方针：,和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，,主题：,围绕中医特色、中医疗效、质量、安全、服务、管理，体现,以病人为中心的理念。,2,通过中医医院评审,达到标准,促进构建目标明确、,布局合理、,中医特色突出、,中医疗效显著、,服务功能完善的中医医疗服务体系，,对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。,3,中医医院评审包括,周期性评审,和,不定期重点检查。,周期性评审是指中医药管理部门在评审期满时对中医医院进行的综合评审。,中医医院评审周期为四年,。中医医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的中医药管理部门提出评审申请，,不定期重点检查是指中医药管理部门,在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。,4,中医医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,等级证书的有效期与评审周期相同,4年,。等级证书有效期满后，,医院不得继续使用该等级证书,。,四年内如果达不到三级，我们还要面临复核评审。因此等级医院的创建是一项长期的工作。千万不能放松。所有的资料要完善并持续改进。,5,省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，,遵循“内容只增不减，标准只升不降”,的原则，适当调整标准并报卫生部备案。,医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于,6个月的自评工作。,新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。,医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年,，,方可按照变更后级别申请首次评审。,6,特 点,通过评审工作促进医院实现“,三个转变,”,发展方式上：,由规模扩张型转向质量效益型。,（不是按医院床位数确定，不是按开设多少个科确定的但是必须开设的科一定要有）,管理模式上：,从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理,。（强调规范，流程，路径）,投资方向上：,医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平,。（看医护人员的收入提高了没有）,7,评审方式的转变,1.,单一,的专家组团现场评审，转变为,多途径,评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；,2.原来按,分科室、分专业,的评审方式，转变为从医院,整体系统,进行评审，以,病例追踪,方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行,整体,评价；,8,评审方法-“追踪检查法”,定义：,对患者在整个医疗过程中,获得诊疗、护理及后勤支持等,服务的经历,进行追踪。,特点与优势：,该方法可以让评价者从,患者视角,“看”医疗服,务,，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。,应用：,追踪的重点在于,质量和安全,，核心是“以病人为 中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。,9,评审方法-“追踪检查法”,现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。,用“,病人,为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。,通过追踪,个别病人,在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。,评价,病人,在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。,评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。,10,评审方式的转变,3.原来注重检查,文字材料,，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的,执行力的评价,，注重,医院管理内涵的评价,；,4.原来对结果采用的,千分制,，转变为运用质量管理PDCA（P即plan，D即do，C即check，A即action）的原理，为每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”：“D档、不合格”四档，保持了标准条款之间的公平性。,11,PDCA循环,又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序等级医院评审的标准和工具,-PDCA,12,医疗全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，,不停顿地周而复始地运转，不断向前，,实现医疗质量的,可持续改进,。,没有解决的问题放到下一个PDCA中。,中医评审细则中没有可持续改进条款要求，但评审的时候是按照综合性医院的评审方法。,13,PDCA,如何做,P（Plan）计划。,包括方针和目标的确定以及活动计划的制定,步骤：,1、分析现状，找出问题。,2、分析各种影响因素或原因。,3、找出主要影响因素。,4、针对主要原因，制定措施计划。,回答5W 1H 为什么制定该措施（Why）达到什么目标（What）在何处执行（Where）有谁负责（Who）什么时间完成（When）1H 如何完成(how),14,D（DO）执行。,执行就是具体运作，实现计划中的内容,15,C（Check）检查。,总结执行计划的结果，,分清哪些对了，,哪些错了，,明确效果，,找出问题；,16,A（Action）行动（或处理）。,对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；,对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。,17,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,体现,PDCA,循环,持续改进、螺旋上升,以患者为中心，制定评审标准,18,达标率,90%,完全达到,有持续改进且成效良好,做到,PDCA,达标率,80%,一般水平以上,有监管有结果,做到,PDC,达标率,60%,一般水平,有机制且能有效执行,仅做到,PD,达标率,60%,一般水平以下,仅有制度,或规章或流程,未执行,仅,P,或全无,A,优秀,B,良好,C,合格,D,不合格,标准条款的性质结果,目前，中医院的评审用的是分值，,19,评审结果判定原则,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,20,综合医院,评审结果,21,举例,22,我院二级中医院评审中的PDCA,P:2011年计划启动，制定目录,D:2012正式实施（动员、分工、制定措施方案，外出学习等等）,C:检查：自己查（多次查），上级查（省、市的两次调研，三次评审：自评，初评，复评），我们知道了哪些做好了，哪些没做，还有什么不足。,A:1、结果：我院通过了二甲。,2、总结经验：收获：学会了管理，学会了造假等等,3、并制定以后的目标（三甲，二甲四年后复核评审）。,4、下一步，制定下一个PDCA实施。,23,下一个PDCA如何制定,借鉴二级医院评审的模式，结合三级中医院评审的细则，形成全面科学的管理运作机制，从而达到三级中医院水平。,PDCA不仅适用于日常工作，而且对我们个人的学习生活，都有帮助。,24,三级中医医院评审标准（2012年版）,三级中医院评审细则有哪些？,今后中医院的评审的方法会不会改成和综合性医院一样的评审方法？,25,为进一步促进中医医院保持发挥中医药特色优势,(综合医院开头：为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革),，2012年5月28日，国家中医药管理局以国中医药医政函201295号印发三级中医医院评审标准（2012年版）。该评审标准分中医药服务功能、综合服务功能2部分。,共14章节,26,三级中医医院评审标准（2012年版）,1、,第一部分,中医药服务,功能,第一章 发挥中医药特色优势的措施,第二章 队伍建设,第三章 临床科室建设,第四章 重点专科建设,第五章 中药药事管理,第六章 中医护理,第七章 文化建设,第八章“治未病”服务,27,三级中医医院评审标准（2012年版）,2、,第二部分,综合服务,功能,(围绕第一部分内容，制定如何为第一部分服务),第一章 基本要求和医院服务,第二章 患者安全,第三章 医疗质量,第四章 药事管理,第五章 护理质量管理,第六章 医院管理,和二级中医院评比章节一样多，但内容很多。,28,核心条款,29,二级和三级中医院核心指标比较,三级,第一部分,18条,第二部分,24条,总计42条,二级,第一部分,11条,第二部分,7条,总计18条,30,二级中医院核心指标115,中医药服务功能部分核心指标,核心指标一,：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。,核心指标二,：中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求：,比例1-比例25%；,比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100%,比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%,核心指标三,：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二，不得出现其他命名。,核心指标四,：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的中医诊疗方案数3个。,核心指标五,：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例10%。,31,二级中医院核心指标1611,核心指标六,：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例30%；或比例10%，但较上年度增长超过7个百分点；或10%比例20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或20%比例30%，但较上年度增长了3个百分点。,核心指标七,：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科2个病种中医诊疗方案均应符合要求。,核心指标八,：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数2份。,核心指标九,：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。,核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项数2项。,核心指标十一,：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分17分。,32,二级中医院核心指标217,（二）综合服务功能部分核心指标,核心指标一,：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。,核心指标二,：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。,核心指标三,：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。,核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。,核心指标五,：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。,核心指标六,：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态,33,三级中医院核心指标117,（一）中医药服务功能部分核心标准,核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。,核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。,中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。,核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。,核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。,核心标准五：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。,核心标准六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例10%。,核心标准七：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个百分点。中药饮片处方数占门诊人次的比例50%，或未达到50%，但比上年度增长超过了3.0个百分点。,34,三级中医院核心指标1818,核心标准八：临床科室制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中医诊疗方案数量4个。,核心标准九：每个临床科室实施至少1个常见病中医临床路径和诊疗方案。,核心标准十：重点专科研究制定本专科重点病种和常见病种（至少3个以上）的中医诊疗方案，诊疗方案应在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的完善的中医诊疗方案数量4个。,核心标准十一：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数4份。,核心标准十二：每个重点专科实施至少1个常见病中医临床路径和诊疗方案。,核心标准十三：按要求积极使用小包装中药饮片，医院小包装中药饮片数300种，且在临床应用。,核心标准十四：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数6项。,核心标准十五：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。,核心标准十六：中药候药区宣传中医药相关知识。,核心标准十七：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。,核心标准十八：人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医护人员不少于6人，中医类别人员不低于70%，其中应当有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。,35,三级中医院核心指标217,（二）综合服务功能部分核心标准,核心标准一：明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。,核心标准二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。,核心标准三：建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。,核心标准四：实行“首诉负责制”，设立专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。,核心标准五：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。,核心标准六：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。,核心标准七：严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。,36,三级中医院核心指标2814,核心标准八：建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。,核心标准九：对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。,核心标准十：有“非计划再次手术的监测、反馈、整改和控制体系。,核心标准十一：有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。,核心标准十二：重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。,核心标准十三：开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。,核心标准十四：按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。,37,三级中医院核心指标21524,核心标准十五：有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。,核心标准十六：采用国际疾病分类与代码（ICD-10中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。,核心标准十七：有药品不良反应报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和不良事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。,核心标准十八：按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。,核心标准十九：临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。,核心标准二十：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。,核心标准二十一：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。,核心标准二十二：有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。,核心标准二十三：建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。,核心标准二十四：医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。,38,条款检查要点,关注：制度（职责、流程）建立。,实施过程,实施过程,管理,实施过程管理,效果,实施过程效果,可持续性,效果稳定在,6个月以上,（要有数据证明有成效，以日常检查结果和督查结果）。,39,评审,医护等人,科室,医院,三个层面,-,如何做？,等级医院评审三个层面,40,高度重视、全面动员,制定并下发泗阳县中医院迎接医院等级评审工作实施方案,召开“医院等级评审全院动员大会”,加强组织领导，成立院长为组长的创建领导小组,成立了由,专职人员,组成的等级医院创建办公室,医院层面,41,广泛宣传、培训到位,多途径营造浓厚氛围，如网站、,院刊,、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性,统一编印,医院等级评审应知应会手册,等，全员学习并逐级考核,采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行,42,明确责任、人人参与,将各项评价指标逐项分解，对院领导、科室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”,。,43,完善制度、夯实基础,制度汇编,医疗制度,重新修订，新的,制度汇编,参考,全国医院工作制度与人员岗位职责,集体谈话制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良）事件报告制度,立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类管理制度,44,规范流程、现场调研,完善急救中心重大疾病救治的绿色通道,-,急性心肌梗塞,-,急性脑卒中,-,心力衰竭,-,创伤,-呼吸衰竭,-,颅脑损伤,畅通急诊病人优先收住院流程,完善医疗突发公共紧急事件流程,心脏骤停、上消化道大出血,45,科室层面,-,主任、护士长,思想上高度重视,协调指导,主动性积极性,率先垂范以身作则,临床科主任、护士长,46,三级医疗质量安全管理体系,医疗质量与安全管理委员会,质量与安全管理,各科室质量与安全,控制小组,决策,指导与监管,执行,质控小组,47,科室质控小组,科主任：组长,科护士长,专业组组长,科室秘书,其他人员,科室质控小组成员不得少于五人,科室质控小组结构,48,质控小组工作流程(科室内的PDCA),49,医生层面,-,知晓、执行,医疗质量,危,重病人抢救制度,疑,难病例讨论,查,对制度,16项核心制度,首,诊负责,病,历管理和书写,死,亡病例讨论,三,级查房,会,诊制度,分,级手术管理,技术,（新）准入,术前,讨论,护理,分级,交,接班值班,输血,管理,沟通,（医患）制度,知情,同意与告之,首查疑（胰）危（尾）病死，护理输血 教（交）会三分技术，术前知情沟通,50,医疗安全,感染管理：,消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等,用药安全：,抗菌药物、毒麻精药品等,传染病防控：,上报、隔离等,医疗纠纷,：防范、处置等,51,以“手”为主推力,鼓励患者参与,在门诊、,ICU,探视通道、各病区等患者集中区域放置快速手消毒剂,在病房卫生间、门诊等张贴宣传画,可及的设施,全院范围安装干手纸,计算各科室洗手液、消毒液基本用量，费用按基本用量从科室扣除,快速手消毒剂安装各病区,多部门质控,将手卫生作为感染质控的专项内容,手卫生也是护理质控的常规内容,做手卫生的专项反馈,培训宣传,感控科：全员培训、入科培训、一对一培训,科室：逐一培训考核,手卫生宣传片、宣传画、口袋卡片、各类资料,医疗安全,-,从手做起、推动感控,52,评审资料的建立,评审资料文档的要求,（一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签,。颜色，大小，样式要统一,（二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。,（三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。,53,四条具体,关键性要求：,1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村,2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处,3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明,4、材料编号要全院统一,5、讲课的文稿要精练，特别是PPT课件（文字要少，精，不要一整篇内容象麻子一样）。,54,所有的记录要明确，标明,时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。,二个基本标准：,科室目录要求尽量系统、完整,、统一,医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰,55,盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记,盒内有材料目录，并按目录与内容要求逐项存,。,所有文件的字体要求规范，题目什么体，字号多大；正文是什么体，几号字，行距和字距是多少，是否在正反面。要做到这些，医院必须下文,56,等级医院评审资料的建立,格式要求,57,一律要求准备原件的,五项内容,：,1、科研成果（论文）,2、业务数据报表,3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）,4、院务会议记录,5、总值班记录（所有值班记录都要查）,58,等级医院评审文件盒,-,建议医院统一,文件盒,1,：规章制度,1-1,文件汇编,1-2,科室管理有关制度、新增添的制度和规定,文件盒,2,：人力资源,科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书,59,文件盒,3,：应急管理,3-1,应急预案、抢救流程,3-2,危急值管理（包括文件及登记）,文件盒,4,：综合资料本,科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生培养登记表、教学情况登记表、科研项目登记表,60,文件盒,5,：科室医疗工作（学习与培训）,5-1,三基学习制度、计划、三基学习、三基考试、总结,5-2,业务学习资料，按时间组卷,5-3,住院医师规范化培训（人员、内容、出科理论及操作考核）,5-4,疑难病例讨论及全院会诊,5-5,死亡病例讨论,5-6,重大、高风险、新开展手术的术前讨论,文件盒,6,：科室医疗工作（单病种与临床路径管理）,6-1,单病种登记,6-2,临床路径登记,6-3,临床路径表单,61,文件盒,7,：科室医疗安全负性事件管理,7-1,医疗并发症登记及上报表,7-2,医疗安全（不良）事件登记及上报表,7-3,术后非预期重返手术登记及上报表,7-4 2,周,/1,月再住院登记与上报,7-5 24/48,小时非预期重返重症医学科,7-6,住院超过,30,天登记及上报表,62,文件盒,8,：科教管理,8-1,科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件,8-2,科室小讲课登记本,8-3,进修、实习生、研究生学习记录,8-4,科室人员发表的,SCI,论文及核心期刊论文登记及复印件、省部级及以上获奖证书复印件,文件盒,9,：感染管理,9-1,院感管理,9-2,传染病管理,63,10-1,科务公开本,10-2,医院、上级部门下发的未归类的文件,10-3,好人好事、锦旗、表扬信等登记,10-4,医师、护士排班表,10-5,医师交接班登记本,文件盒,10,：科室管理,64,检查的方法追踪,如何追踪？,追踪路线图,65,重点环节管理,追,踪法,环,法,料,机,物品、药品、血液,制度、流程、常规等,资质、能力、职责等按要求配备，患者病情掌握，相关制度、职责、流程等执行情况,仪器保养、维护及使用记录报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况,物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理,布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护,制度、流程、常规、预案的制定、修订、培训、考核、质控,环境,人,患者,接受服务的感受、病情评估是否全面、措施是否准确落实。,接受服务的感觉，措施落实，腕带，健康教育，随访，预约，手术体表标识。,护士,仪器设备,环节,测,测,制度，流程，规范，-培训，考核，质控,66,如何应对追踪,1、,写自己做的（按自己实际情况做自己的计划，做不到的不要写），做自己计划的,事,。,2、,查你所做的，改你做错的。,3、,关注最新的规范和指南，部门之间制定的制度不一致，要按国家的，要把国家规定的变成医院的,指南,，不能把国家的作为自己医院,实施的细则,。,4、革命靠自觉，是最不可靠的。一定要有检查,67,5、顺向：是否制定制度，制度制定后是否按要求执行，执行后是否有记录，是否有人检查。查的结果如何。有无分析、总结及整改措施。,反向：查记录，谁写的，依据什么标准这样做的，查看制度是否是这样制定的。,6、,一件事如果没有记录,（图片，文字，课件，试卷等）,，就等于没做,.,7、所有制度、物品摆放、各科室的资料顺序等等，全院要一致（,如果跨过一道门槛用左脚，那么全院的第一个人都要用左脚，这就是标准,）,68,8、好多医生犯同一个错误，说明系统有问题。说明上层出了问题，制定的方案有问题，或科室的管理有问题。,9、检查时如果一个人出现问题，检查组会查其他人。所以检查时不要回避，不要跑掉。,10、从患者入手查发现医生或护士不会查制度查培训查考试。,因此，医院要对应知应会的内容要打印成册，让每个人掌握。,69,系统追踪,1、门诊急诊住院手术治疗疗效,2、门诊急诊住院手术治疗疗效,住院,70,71,72,73,74,75,76,施 追问报告科室有无相应的记录 查职能部门是否有相应的规定 职能部门有无监管记录,77,78,79,追踪实例：,按,人、机、料、法、环、测,一患者到急诊：,1、,人,：,患者,（现场），,看核对交接，,急救操作，,报警值设置，规范声音，,腕带，保护隐私。,80,人：医护人员,：,人员资质，,分级：,问就诊时间如何分级,（急危-0急重-5急症-10非急症-20）？哪些属于以上，如何判断？如何处置？,护理记录：医生知晓该记录,除颤仪：有无小儿电击，多少焦耳，维护，保养记录，有无每日放电,口咽通气管：几种规格有没有。,查血压计：如果水银出来怎么办？,81,机,：,急救生命体征支持,（呼吸机、心肺复苏机、除颤仪等）使用,、设备完好率,手电筒,、喉镜,：灯光不聚光，无效，备用电池,各种导管是否齐全。,查仪器使用记录，保养记录，使用说明，仪器故障的应急预案。,82,料,：,抢救车内碘伏，酒精-开瓶后有无注明使用日期。,血糖试纸开瓶后有无注明使用日期。,看抢救药品是否齐全，过期（全院统一编号）,83,法,：,1、看标准,2、预检处查一个病人的分诊记录，,3、追踪到抢救室，看入室记录：有无生命体征记录,4、看除颤仪操作流程-培训记录,5、应知应会大培训,6、重点心肺复苏培训,84,环,：,环境：隐私保护,消毒,测,：评定医院的制度流程是否达标。,85,例：神经内科,人患者,患者：,问：,服务满意度、知晓责任护士、健康教育内容,看：,分级护理、饮食、心理、压疮、跌倒、用药等护理落实情况,胃管插入深度、护理,负压球压力,病人卧位,86,例：神经内科,人：,患者,：,留置尿管护理尿道口护理,电极位置,吸氧管,胃管、留置针。,腕带,下肢功能,87,护士：,问：,资质与能力、接受的培训、手卫生、人力资源应急调配、绩效考核规定、相关制度、流程知晓，分管患者病情掌握情况、疾病相关知识知晓、护理常规落实、出院指导。,患者身份识别,例：神经内科,88,人：,护士,：,吞咽功能评估,防非计划性拔管,压疮、跌倒评估与防范,护理不良事件报告,做翻身拍背,例：神经内科,89,机：,监护仪报警、上下限值,维修、保养、作用流程,意外情况处理,设置患者应急场景痰堵,料：,吸氧管、尿管等保存、效期管理，药品、冰箱管理,例：神经内科,90,法：,约束带使用规范,腕带使用管理规定,冰箱使用登记制度,停电应急预案,转科交接规范,抢救仪器使用制度与流程,危急值报告,压疮报告,质量控制标准,输血质量标准,例：神经内科,91,全院护理管理目标,危重症患者护理培训,重要环节应急管理,床护比,专科护士数、证书等,消防-最后一次培训时间？如何培训的？,访谈护士长,92,93,94,95,手卫生,人：院长，主任，医生，医技，护士，卫生员，清洁员，患者。,机：洗手装置，洗手图,料：擦手纸，手消毒液配制备,法：制度，流程，培训，知晓。,环：布局，标识，消防，患者隐私保护。,96,习惯决定效率，细节决定成败。,医院要关注内部团队合作：医护药检。,要关注重点：核心制度（查对，输血），安全（不良事件，药品管理，急救，应急。），质量（分析，改进）等等。,97,还有其它科室相关的内容，请大家，从网上下载相关资料，或从中医院公共邮箱下载，二级综合医院评审细则。建议医院的日常检查仿照医院评审的方法来检查。,不到之外，请各位批评指正。,谢谢大家聆听,98,Thank You!,