有机磷农药中毒的护理查房.ppt

有机磷农药中毒的护理查房有机磷农药中毒的护理查房胸心五区2021/3/29 星期一星期一1主要内容主要内容（一）（一）概述概述（二）（二）中毒途径与机制中毒途径与机制（三）（三）病情评估病情评估（四）（四）急救原则急救原则（五）（五）护理措施护理措施（六）（六）护理查房护理查房2021/3/29 星期一星期一2概述概述属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物目前在我国广泛应用于农业生产中对人、畜、家禽均有毒性多成油状或结晶状，稍有挥发性，且有 蒜味。2021/3/29 星期一星期一3中毒途径与机制中毒途径与机制中毒途径中毒途径 1 1 1 1、生产性中毒、生产性中毒、生产性中毒、生产性中毒：出料、包装、手套破损等：出料、包装、手套破损等 2 2 2 2、使用性中毒、使用性中毒、使用性中毒、使用性中毒：直接接触、防护不当：直接接触、防护不当（职业性中毒职业性中毒职业性中毒职业性中毒：生产、运输、保管、使用）：生产、运输、保管、使用）3 3 3 3、生活性中毒、生活性中毒、生活性中毒、生活性中毒：误食、自服、意外接触等：误食、自服、意外接触等（非职业性中毒非职业性中毒非职业性中毒非职业性中毒）中中毒毒方方式式2021/3/29 星期一星期一4中毒途径与机制中毒途径与机制毒物的分类毒物的分类 剧毒剧毒：3911、1605、1059等 高毒高毒：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏等 中毒中毒：乐果、敌百虫等 低毒低毒：辛硫磷等毒毒性性程程度度2021/3/29 星期一星期一5中毒途径与机制中毒途径与机制毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 粘膜吸收粘膜吸收 分布：肝肝肾、肺、脾肾、肺、脾肌肉、脑肌肉、脑 代谢：肝脏肝脏 排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺 体等体等2021/3/29 星期一星期一6中毒途径与机制中毒途径与机制毒性机制毒性机制 A 中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性 B 解毒机制 与乙酰胆碱（Ach）竞争 胆碱能受体2021/3/29 星期一星期一7病情评估病情评估临床表现临床表现急性中毒的发病时间与毒物品种毒物品种、剂量剂量和侵入途径侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒经皮肤吸收中毒，一般在接触26h后发病，口服中毒口服中毒在10min至至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。2021/3/29 星期一星期一8病情评估病情评估临床表现临床表现1毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状(M样症状样症状)出现最早出现最早 主要是副交感神经末梢兴奋副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。可用阿托品对抗可用阿托品对抗2021/3/29 星期一星期一9病情评估病情评估临床表现临床表现2烟碱样症状烟碱样症状(N样症状样症状)面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗2021/3/29 星期一星期一10病情评估病情评估临床表现临床表现3中枢神经系统症状中枢神经系统症状 中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等妄、抽搐、昏迷等2021/3/29 星期一星期一11病情评估病情评估临床表现临床表现4其他症状其他症状 中毒后中毒后“反跳反跳”病情在症状好转后好转后数日至一周数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡 迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后23周周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩 中间型综合征中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后中毒后14d突然死亡2021/3/29 星期一星期一12病情评估病情评估辅助检查辅助检查血液检查血液检查：全血胆碱酯酶活（CHE）测定 特异性指标尿液检查尿液检查：尿液中有有机磷杀虫药分 解产物2021/3/29 星期一星期一13病情评估病情评估病情判断病情判断轻度中毒轻度中毒轻度中毒轻度中毒MM样症状样症状为主，为主，CHE70%CHE70%50%50%中度中毒中度中毒中度中毒中度中毒M样症状样症状和和N样症样症状，状，CHE50%30%重度中毒重度中毒重度中毒重度中毒出现中枢出现中枢神经症状神经症状和呼衰，和呼衰，脑水肿表脑水肿表现，现，CHE30CHE30%2021/3/29 星期一星期一14急救原则急救原则一般急救一般急救一般急救原则：一般急救原则：减少吸收，加快排泄减少吸收，加快排泄A A终止接触毒物终止接触毒物将中毒者移出现场，除将中毒者移出现场，除 去污染衣物，维持生命去污染衣物，维持生命B B清除毒物清除毒物清除毒物清除毒物皮肤吸收者皮肤吸收者皮肤吸收者皮肤吸收者应用温水和肥皂清洗皮肤应用温水和肥皂清洗皮肤经口中毒者经口中毒者经口中毒者经口中毒者应先抽出胃液和毒物，应先抽出胃液和毒物，再彻底洗胃，然后用再彻底洗胃，然后用 MgSOMgSO4 4导泻导泻眼部染毒者眼部染毒者眼部染毒者眼部染毒者可用可用2%SB2%SB或或NSNS洗胃洗胃 敌百虫不能用碱性溶液洗胃敌百虫不能用碱性溶液洗胃 对硫磷禁用高锰酸钾洗胃对硫磷禁用高锰酸钾洗胃2021/3/29 星期一星期一15急救原则急救原则解毒药物应用解毒药物应用解毒药物应用解毒药物应用：早期、足量、联合、早期、足量、联合、重复重复阿托品：阿托品：清除或减少M样症状及中枢 神经系统症状，改善呼吸中枢抑 制根据病情每10min 30min或 12h给药一次，直到毒蕈碱样症 状好转或病人出现“阿托品化阿托品化”表表 现现，再逐渐减量或延长间隔时间阿托品化的表现阿托品化的表现 瞳孔较前扩大瞳孔较前扩大 颜面潮红颜面潮红 皮肤干燥，腺体分泌皮肤干燥，腺体分泌 减少，无汗，口干减少，无汗，口干 肺部湿啰音减少肺部湿啰音减少 心率增快心率增快2021/3/29 星期一星期一16急救原则急救原则解毒药物应用解毒药物应用胆碱酯酶复能剂：胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上解磷注射液解磷注射液2021/3/29 星期一星期一17急救原则急救原则对症处理对症处理对症处理预防与治疗三大并发症：脑水肿、肺脑水肿、肺 水肿、呼吸衰竭水肿、呼吸衰竭2021/3/29 星期一星期一18护理措施护理措施病情观察病情观察1、生命体征观察：生命体征观察：生命体征观察：生命体征观察：T T、P P、R R、BPBP2、神志、瞳孔的观察神志、瞳孔的观察神志、瞳孔的观察神志、瞳孔的观察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒的瞳孔缩小是有机磷农药中毒的特征之一特征之一3、应用阿托品的观察应用阿托品的观察应用阿托品的观察应用阿托品的观察 A A 阿托品使用的注意事项阿托品使用的注意事项阿托品使用的注意事项阿托品使用的注意事项 阿托品不能作为预防用药阿托品不能作为预防用药 阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧 及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱作用减弱 大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血致红细胞破坏而溶血2021/3/29 星期一星期一19 B B 阿托品化和阿托品中毒的主要区别阿托品化和阿托品中毒的主要区别阿托品化和阿托品中毒的主要区别阿托品化和阿托品中毒的主要区别护理措施护理措施病情观察病情观察区别区别区别区别阿托品化阿托品化阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒阿托品中毒神经神经系统系统意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷手抓空、昏迷皮肤皮肤颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔 由小扩大后不再缩小由小扩大后不再缩小极度扩大极度扩大体温体温正常或轻度升高正常或轻度升高高热，高热，4040o oC C心率心率增快增快 120120次次/min/min，脉博快而有力脉博快而有力心动过速、甚至心动过速、甚至有室颤发生有室颤发生2021/3/29 星期一星期一20护理措施护理措施病情观察病情观察4、应用胆碱酯酶复能剂的观察应用胆碱酯酶复能剂的观察应用胆碱酯酶复能剂的观察应用胆碱酯酶复能剂的观察 早期应用，首次足量早期应用，首次足量早期应用，首次足量早期应用，首次足量，禁与碱性药物（氨，禁与碱性药物（氨茶茶 碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于于 肌注肌注5、密切观察防范反跳和猝死的发生密切观察防范反跳和猝死的发生密切观察防范反跳和猝死的发生密切观察防范反跳和猝死的发生 反跳和猝死多发生在中毒后反跳和猝死多发生在中毒后27d,27d,反跳的反跳的先兆先兆 症状有胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞症状有胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽咽 困难等困难等2021/3/29 星期一星期一21护理措施护理措施维持有效通气功能维持有效通气功能 使用阿托品，减少腺体分泌使用阿托品，减少腺体分泌 及时清除分泌物，预防误吸和窒息及时清除分泌物，预防误吸和窒息 保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开 维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给维持有效通气，鼻塞给氧，人工气道内给 氧，机械通气氧，机械通气2021/3/29 星期一星期一22护理措施护理措施洗胃的护理洗胃的护理洗胃要尽早、彻底、反复洗胃液的选择洗胃过程中的病情观察2021/3/29 星期一星期一23护理措施护理措施心理护理心理护理A 根据病人不同的心理特点 予以心理疏导B 做好家属的思想工作2021/3/29 星期一星期一24Company Logo护理查房护理查房一、现病史一、现病史:患者因口服液农药毒死蜱患者因口服液农药毒死蜱30ml一小时余收住我科。在当地诊所给予一小时余收住我科。在当地诊所给予机械洗胃，待胃液澄清后转入我院，急诊给予机械洗胃，待胃液澄清后转入我院，急诊给予“解磷定解磷定”及平衡液及平衡液抢救处理及完善相关检查后拟抢救处理及完善相关检查后拟“农药中毒（毒死蜱）农药中毒（毒死蜱）”收住我科。收住我科。病例报告：病例报告：患者崔桃香，女性，患者崔桃香，女性，46岁，于岁，于2012年年2月月12日日22:23入院。入院。2021/3/29 星期一星期一25Company Logo护理查房护理查房三、个人史三、个人史四、生命体征四、生命体征二、即往史二、即往史平素身体健康。平素身体健康。无高血压、冠心无高血压、冠心病、糖尿病等病病、糖尿病等病史，无肺炎、结史，无肺炎、结核、菌痢等传染核、菌痢等传染病史，无手术、病史，无手术、输血、外伤史。输血、外伤史。无药物过敏史。无药物过敏史。生于原籍，在原生于原籍，在原籍籍长长大，无外地大，无外地居住史。无疫区，居住史。无疫区，无牧区、无牧区、矿矿山、山、高氟区、低碘区高氟区、低碘区居住史。无吸毒居住史。无吸毒史，无吸烟嗜酒史，无吸烟嗜酒史史。生命体征：体温生命体征：体温36.5摄氏度，脉摄氏度，脉搏：搏：60次次/分，呼分，呼吸：吸：20次次/分分 血压：血压：92/68mmHg2021/3/29 星期一星期一26Company Logo护理查房护理查房五、一般状况五、一般状况神志清醒，无震神志清醒，无震颤颤，皮肤无湿，皮肤无湿润润，左手左手见见散在丘疹散在丘疹及脱屑，巩膜无及脱屑，巩膜无黄染，双黄染，双侧侧瞳孔瞳孔正大等正大等圆圆，直径，直径约约4.5mm，对对光光反射灵敏。反射灵敏。六、辅助检查六、辅助检查五、一般状况五、一般状况2012.7.7床床边边心心电图电图;窦窦性心性心动过缓动过缓、PR缩缩短短 7.8 辅助检查：胆碱酯酶辅助检查：胆碱酯酶2394 U/L，白细胞计数白细胞计数10.6 10 9/L,心梗三项心梗三项及血凝未见异常。及血凝未见异常。7.9胆碱酯酶胆碱酯酶2467U/L，7.10胆碱酯胆碱酯酶酶2832U/L，7.12胆碱酯酶胆碱酯酶3017U/L，7.15胆碱酯酶胆碱酯酶3740U/L。2021/3/29 星期一星期一27Company Logo七、入院诊断：七、入院诊断：急性有机磷急性有机磷农药农药中毒（毒死蜱）中毒（毒死蜱）八、目前治疗：八、目前治疗：入院后即遵医嘱予吸氧，完善入院后即遵医嘱予吸氧，完善各项相关检查，禁食，下病重各项相关检查，禁食，下病重通知，记通知，记24小时出入量，监测小时出入量，监测各项生命体征，保持呼吸道通各项生命体征，保持呼吸道通畅，予阿托品静推尽快阿托品畅，予阿托品静推尽快阿托品化，抑酸，抗炎，营养心肌，化，抑酸，抗炎，营养心肌，护肝等对症处理。护肝等对症处理。2021/3/29 星期一星期一28护理诊断护理诊断1.体液不足体液不足 与有机磷农药致严重吐泻有关与有机磷农药致严重吐泻有关2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管与有机磷农药中毒致支气管 分泌物过多有关分泌物过多有关3.潜在并发症潜在并发症 肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭肺水肿，脑水肿，呼吸衰竭4.恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与预后有关与预后有关 2021/3/29 星期一星期一29护理措施护理措施P1:体液不足：脱水、电解质紊乱体液不足：脱水、电解质紊乱 与有机磷农药致严重吐泻、与有机磷农药致严重吐泻、机体消耗增加有关。机体消耗增加有关。I:1、遵医嘱给予静脉补液，记录病人出入量。、遵医嘱给予静脉补液，记录病人出入量。2、观察皮肤弹性等，根据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、观察皮肤弹性等，根据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养呕吐，再予半流，直至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。和水分的摄入。3、保持进食环境清洁，无异味，、保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激。减轻恶心刺激。2021/3/29 星期一星期一30护理措施护理措施P2:清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 I:1、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。、维持有效通气功能，保持呼吸道通畅。2、鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。、鼓励病人咳嗽，帮助病人拍背咳痰，必要时吸痰。3、给予氧气吸入，氧流量为、给予氧气吸入，氧流量为34L/min，保持氧饱和度在，保持氧饱和度在90%以上。以上。4、解毒剂的应用。使用微泵静注阿托品，使腺体分泌减少。应用原则、解毒剂的应用。使用微泵静注阿托品，使腺体分泌减少。应用原则为早期、足量，联合，重复用药。为早期、足量，联合，重复用药。2021/3/29 星期一星期一31护理措施护理措施P3:潜在并发症潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭 I:严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发现以下情况及时做好配合抢救的工作。发现以下情况及时做好配合抢救的工作。（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。呼吸衰竭。（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。生急性脑水肿。应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情记录。做好病情记录。2021/3/29 星期一星期一32护理措施护理措施P4:恐惧、焦虑恐惧、焦虑 与预后有关与预后有关 I:1、加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于、加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于 患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、患者服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神不言语、无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极心理护理，并为患者保密。尽可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止配合治疗，去除自杀念头。并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。患者再次自杀。2、安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使、安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。安全防护外，还要防止伤害他人（包括医务人员）。2021/3/29 星期一星期一33其它护理诊断其它护理诊断5、有误吸的危险、有误吸的危险 6、皮肤完整性受损的危险、皮肤完整性受损的危险7、知识缺乏知识缺乏 缺乏有机磷农药毒性知识缺乏有机磷农药毒性知识2021/3/29 星期一星期一341313、出院指导、出院指导对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。喷洒农药应注意：配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触;施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食;施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗;施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。2021/3/29 星期一星期一35对误服的患者，往往都是小儿：我们教育家长严格管理农药，加强保管，避免小儿接触。对食物中毒的患者：我们应讲解如被农药喷洒后的蔬菜，至少相隔1周后方可食用，并洗净。对口服中毒的患者：因各脏器受到损害，应劝告患者出院后继续休息1-3周，以利恢复；应加强营养，补充维生素C、维生素B类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；因恢复期对有机磷的敏感性增加，只要接触少量即可发生中毒，因此，应向痊愈的患者 提出忠告，在3个月内避免接触有机磷农药。2021/3/29 星期一星期一362021/3/29 星期一星期一37