室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第1页,Sudden Cardiac Death,A Major Public Health Problem,1/2 of all cardiac deaths,1/7 of all deaths,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第2页,Leading Causes of Death in the US,SCD is a leading cause of death in the U.S.,second to all cancers combined,Sudden Cardiac Death(SCD),Septicemia,Nephritis,Alzheimers Disease,Influenza/Pneumonia,Diabetes,Accidents/Injuries,Chronic Lower Respiratory Diseases,Cerebrovascular Disease,Other Cardiac Causes,All Cancers,20%,25%,National Vital Statistics Report,Vol 49(11),Oct.12,State-specific mortality from sudden cardiac death United States 1999.MMWR.,51:123-126,15%,10%,5%,0%,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第3页,At least,335,000,SCD in the U.S.each year,Only 5 to 10%,survive after,first,episode of SCD,Roughly two-thirds of SCD,out-of-hospital,SCD Survival&Mortality Data,Seidl K,Senges J.Card Electrophysiol Rev.;7:5-13,Heart Disease and Stroke Statistics Update.AHA.www.americanheart.org,Crespo EM,Kim J,Selzman KA.Am J Med Sci.;329:238-246,Zheng ZJ,et al.Circulation.;104:2158-2163,Zipes,DP,et al.ACC/AHA/ESC Practice Guidelines 5.Circulation.;114;385-484,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第4页,Arrhythmic Cause of SCD,Albert CM.Circulation,107:2096-2101,12%Other CardiacCause,88%ArrhythmicCause,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第5页,Bradycardia17%,Primary VF8%,VT62%,Bays de Luna A.Am Heart J,1989,117:151-159,Torsades de Pointes13%,Underlying Arrhythmias of Sudden Cardiac Arrest,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第6页,循证医学定义,Evidence-based medicine,慎重、准确、科学、明智地应用当前可取得最正确研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和长久临床经验，充分考虑病人价值观和本身意愿，并将三者完美地结合在一起，以制订出详细治疗方案,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第7页,循值医学,Value-based medicine,在循证医学最正确证据基础上，将患者生命质量、本身感受、寿命延长等指标与疾病经济负担最大程度在有机结合起来综合考虑，而且利用成本效用分析方法对生命质量中“质”进行详细量化医学，意在延长患者期望寿命、提升患者生活质量基础上最大程度在减轻患者和社会疾病经济,负担,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第8页,室性心律失常治疗办法,药品治疗,电复律和电除颤,心律转复除颤器,(ICD),射频导管消融,外科手术治疗,基因治疗,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第9页,室性心律失常药品治疗,药品选择依据,基础心脏病变,心功效状态,药品副作用,总体死亡率,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第10页,室性心律失常药品治疗副作用,I,类,奎尼丁，普鲁卡因,酰胺：,毒副作用较大,恩卡尼，,氟卡尼,：,CAST-I,研究,发觉该药虽可控制心肌梗死患者心律失常，但服药组死亡率却显著高于抚慰剂组,普罗帕酮：,消化道不良反应、传导阻滞；致心律失常作用如多形性室速、室颤等；在心肌缺血和心功效不全时耐受性下降；,CASH,研究,中普罗帕酮组死亡率显著高于抚慰剂组,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第11页,CAST-I,Prognosis of Post-MI Patients Treated with,Placebo vs.Encainide/Flecainide,80,85,90,95,100,0,91,182,273,364,455,Days after Randomization,Patients without Event(%),Placebo(n=743),Encainide or Flecainide(n=755),P=0.001,Echt DS.,et al.N Engl J Med 1991;324:781-788,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第12页,CAST,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第13页,The Cardiac Arrest Study Hamburg,(CASH),Assignment to,propafenone,was,discontinued,on the request of the Safety Monitoring Board in March 1992,after an interim analysis conducted on 58 patients showed a,61%higher all-cause mortality rate,than in 61 ICD patients during a follow-up of 11.3 months,Kuck.et al.Circulation;102:748-754,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第14页,室性心律失常药品治疗副作用,II,类,受体阻滞剂：,心动过缓、传导阻滞、低血压、疲劳、支气管痉挛或哮喘、外周血管阻力增加，糖与脂代谢紊乱,IV,类,维拉帕米：,负性肌力作用显著，低血压，传导阻滞,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第15页,From 8th,the Braunwalds Heart Disease,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第16页,室性心律失常药品治疗副作用,III,类,胺碘酮：,主要为心外副作用，肺间质纤维化、角膜色素沉淀、甲状腺功效亢进或减退、皮肤色素从容、肝功效异常、胃肠道反应，以及神经系统不良反应；心脏副作用主要为窦缓、传导阻滞、,Tdp,；,SCD-HeFT,研究发觉胺碘酮组与抚慰剂组死亡率无差异,索他洛尔：,延长,QT,间期，可诱发,Tdp,。,SWORD,研究,中口服索他洛尔组死亡率较抚慰剂组高，致心律失常作用是死亡率增加主要原因,新,III,类：,TDP,发生率高，可达,7%,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第17页,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第18页,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第19页,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第20页,SWORD,Study,stopped,prematurely in Nov.1994 due to,increased mortality,in patient population treated,with,d,-sotalol,Waldo AL.Lancet.1996;348:7-12,d,-Sotalol,n=1,549,n=78,(5.0%)*,3,121 Patients,Placebo,n=1,572,n=48,(3.1%)*,*5 month F/U,Mortality,Mortality,p=0.006,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第21页,SWORD:Survival Results,Waldo AL.Lancet.1996;348:7-12.,1.00,0,Time from Randomization(days),Z=-2.75,p=0.006,Proportion Event-Free,Patients at Risk,Placebo1,5721,170874551330,d,-sotalol1,5491,150844544323,Placebo,d,-sotalol,60,120,180,240,300,.99,.98,.97,.96,.95,.94,.93,.92,.91,.90,.89,.88,.87,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第22页,室性心律失常药品治疗副作用,许多抗心律失常药品可增加其它药品血药浓度，降低其它药品排泄。当心、肝、肾功效不全、酸中毒、休克或老年病人，其半衰期可显著延长,抗心律失常药品联用时，一些副作用增强，可造成严重窦缓、低血压、严重传导阻滞，负性肌力作用增强可造成心功效恶化甚至心衰：如抗心律失常药品联合应用时协同负性作用、增加血药浓度影响药品代谢,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第23页,室性心律失常药品治疗迷惑,新型抗心律失常药品,EURIDIS and ADONIS,Two identical multicenter,double-blind,randomized trialsEURIDIS:in Europe,ADONIS:in the USA,Canada,Australia,South Africa,and Argentina,Dronedarone,group:828 pts.400 mg bid,Placebo group:409 pts.,Primary end point:first recurrence of AF or AFL,Bramah NS.et al.N Engl J Med;357:987-99.,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第24页,DRONEDARONE,Bramah NS.et al.N Engl J Med;357:987-99.,The times to recurrence of AF or AFL for the EURIDIS,For the ADONIS,For the two trials combined,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第25页,Bramah NS.et al.N Engl J Med;357:987-99.,室性心律失常药品治疗迷惑,新型抗心律失常药品,EURIDIS and ADONIS,Conclusions,Dronedarone was more effective than placebo in maintaining sinus rhythm and in reducing the ventricular rate during recurrence of arrhythmia,Rates of pulmonary toxic effects and of thyroid and liver dysfunction were not significantly increased in the dronedarone group,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第26页,室性心律失常药品治疗迷惑,新型抗心律失常药品,ATHENA,4628 patients with AF or AFL,Evaluate the efficacy of dronedarone(400 mg bd)for preventing cardiovascular hospitalisation and all-cause mortality,Mean follow up:21 months,Conclusion:,Dronedarone group was less likely to reach the primary endpoint compared with placebo group,The incidence of adverse events was similar in each group,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第27页,室性心律失常药品治疗迷惑,新型抗心律失常药品,ANDROMEDA TRIAL,Multicenter,Double-blind,Placebo-controlled,Randomized,Parallel-group trial of,Dronedarone,Patients with symptomatic heart failure and severe left ventricular systolic dysfunction,End points,Primary end point:death from any cause or hospitalization for worsening heart failure,N Engl J Med;358:2678-87,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第28页,N Engl J Med;358:2678-87,ANDROMEDA TRIAL,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第29页,ANDROMEDA,TRIAL,All-Cause Mortality:total:37 pts,Dronedarone group:25 pts,Placebo group:12 pts,HR 2.13,，,P=0.03,In January,the data and safety monitoring board recommended that,the trial be terminated for safety reasons,owing to an excess of deaths in the dronedarone group,In patients with severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction,treatment with dronedarone was associated with,increased early mortality related to the worsening of heart failureN Engl J Med;358:2678-87,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第30页,室性心律失常药品治疗迷惑,非抗心律失常药品抗心律失常作用,非抗心律失常药品,ACEI/ARB,醛固酮拮抗剂,非醛固酮拮抗剂利尿剂,n-3 fatty acid/lipids,Statin,治疗心律失常、降低心脏猝死机制还未明确,不可替换抗心律失常药品治疗,只能作为一级预防,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第31页,室性心律失常药品治疗迷惑,遗传性室性心律失常,药品治疗常效果不佳甚至无效,Brugada,综合征,:,奎尼丁仅降低,ICD,植入后电风暴现象,LQT,综合征,:,受体阻滞剂治疗,迄今尚无,长久随机研究汇报，全部推荐原发性,LQTS,治疗方法均起源于临床经验和非对照性研究；,使用,阻滞剂者仍有,8-10%,猝死率,SQT,综合征,:,有一项研究在,6,个,SQTs,患者比较了,4,种抗心律失常药品氟卡胺、索他洛尔、,ibutilide,、,奎尼丁效果，只有奎尼丁可将,QT,间期从,290+/-13,延长到,405+/-26ms,，而其它,3,种药品,无此作用,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第32页,遗传性室性心律失常,ICD,治疗,LQT,综合征,ICD,经常见在其它治疗方法无效患者,ICD,可有效预防猝死发生，不过否应对全部,LQTS,患者使用,ICD,还有争议。研究表明，只有,17%,患者应首选,ICD,治疗,ICD,并发症：如重复屡次放电问题，电击后长间隙等会加重心律失常发作,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第33页,室性心律失常药品治疗迷惑,儿茶酚胺敏感性多形性,VT,儿茶酚胺敏感性多形性,VT,阻滞剂首选，但仍有,10%,猝死率,类抗心律失常药品及胺碘酮可能无效,致心律失常性右室心肌病,ARVC,药品治疗效果不佳,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第34页,室性心律失常非药品治疗,ICD,射频导管消融,外科手术治疗,直接方法：室壁瘤切除,间接方法：,CABG,、,心脏移植,基因治疗？,ICD,与导管消融等非药品治疗办法都是建立在药品治疗基础上，尤其是对器质性心脏病患者,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第35页,ICD,一级预防迷惑,MADIT-II:,ICD,对,VT/VF,一次或一次以上准确治疗,36%,需要更科学危险分层方案,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第36页,ICD,一级和二级预防在中国面临挑战,医生和病人对,ICD,治疗主要性认识不足,ICD,一级预防价值宣传力度不够,ICD,费用偏高,公费和医保报销百分比过低,多数自费病人难以承受,ICD,电池寿命短,ICD,频繁放电降低患者生活质量,ICD,频繁更换有可能造成感染,室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战,第37页,