病例调查表A表20160424.doc

研究中心编号： 受试者编号：

河南省猝死现状流行病学调查研究

病例信息登记表A
版本：2.0

入选者姓名：__________________
身份证号：____________________
研究中心名称：________________
研究者姓名：__________
基本情况

入选标准：
1.院外急救或院内就诊的患者；
2.急性症状出现后6h内发生的不可预料的死亡或心脏骤停后经抢救幸存的患者；
3.或睡眠中发生死亡，睡前没有任何症状的患者。
（患者只要符合第1条标准以及2、3条中任意一条标准即符合入选条件）

排除标准：
1.外伤、电击伤、溺水、自杀、他杀等非自然因素引起死亡的患者；
2.已知终末期疾病如终末期癌症、尿毒症等疾病引起死亡的患者。

病例信息登记表A
（院外接诊患者）
一、入选者人口学信息及既往病史
1. 性别：□男 □女
2. 年龄（周岁）：_____
3. 婚姻状况: □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □再婚
4. 民族: □汉 □其他______
5. 身高：___________cm □估测
6. 体重：___________Kg □估测
7. 家庭地址：_________________________________
8. 联系人电话：_______________________________
9职业：
□农民 □企业职工 □教师 □个体户
□公务员/事业单位工作人员 □退休人员 □其他
10 文化程度：
□文盲/半文盲 □小学 □初中 □高中/中专/技校 □大专 □本科 □研究生
11．吸烟史：□从不吸烟 □正在吸烟 □既往吸烟
12.饮酒史：□从不饮酒 □正在饮酒 □既往饮酒
13.晕厥史：□无 □有
14.猝死家族史：□无 □有
15.心肌梗死家族史：□无 □有
16.既往病史：
□冠心病（□心绞痛 □陈旧性心肌梗死）□心律失常（□缓慢性心律失常 □快速性心律失常）□心力衰竭 □心肌病 □心脏瓣膜病 □离子通道病
□高血压病 □糖尿病 □脑卒中 □慢性肺部疾病 □慢性肾功能不全 □其他____________
二、院外急救信息
1
1.1、患者发病时所处地点：□家中 □工作场所 □公共场所
1.2、症状开始时间：____年_____月日____时____分 □确定 □估测 □不详
1.3、急救人员接到120指挥中心通知时间：____年___月____日____时____分 □确定 □估测 □不详
1.4、急救人员出车时间：____年_____月____日____时____分 □确定 □估测 □不详
1.5、到达患者处时间：____年_____月____日____时____分 □确定 □估测 □不详
2
急救人员到达前患者是否发生心脏骤停：□是 □否（如选择“是”，回答下列问题）
现场是否有目击者：□是 □否（如选择“是”，回答下列问题）
目击者是否曾对患者进行心肺复苏：□是 □否
3
生命体征：
心率：______次/分 呼吸：______次/分 BP： ____/____mmHg
体温：______℃
4
心跳骤停前主要症状：
□胸痛 □胸闷 □心悸 □出汗 □呼吸困难 □咯血 □发绀 □腹痛 □恶心 □呕吐 □头痛 □眩晕 □晕厥 □抽搐 □无明显症状 其他_______________
5
诱发因素：
□劳累 □运动 □情绪激动 □饱餐 □用力排便 □休息
□睡眠 □饮酒 □气道异物 □长期卧床 □感染 □气温
□刺激性气体 □嘈杂环境 □无明显诱因 □其他__________
6
120心电图：
院外120心电图检查（首次心电图检查）： □是 □否 （如选择“是”，回答下列问题）
心电图表现：
□急性心肌梗死
□致死性心律失常：□心室颤动 □室性心动过速 □心室扑动
□缓慢性心律失常 ：□病窦综合征 □房室传导阻滞
□Q-T间期延长
□无脉性电活动
□心脏停搏
□正常心电图
7
专业人员救治：
院外急救人员是否进行心肺复苏：□是 □否（如选择“是”，回答下列问题）
心肺复苏是否成功：□是 □否
8
患者院外急救结局：
患者院外是否死亡：□是 □否 （如选择“是”，回答下列问题）
患者死亡时间：____年____月____日____时____分
患者死亡的可能原因（若选“其他疾病”，则需填写您认为的可能导致患者猝死的疾病）：
□心源性猝死：
□冠状动脉性疾病（□急性心肌梗死、□其他__________）
□心律失常性疾病（□长Q-T综合征、□短Q-T综合征、□Brugada综合征等、□儿茶酚胺敏感性多形性室速、□特发性室颤）
□心肌病（□扩张型心肌病、□肥厚型心肌病、□致心律失常性右室心肌病、□限制性心肌病、□克山病）
□心脏瓣膜病（□二尖瓣狭窄、□二尖瓣关闭不全、□二尖瓣脱垂、□主动脉瓣狭窄、□主动脉瓣关闭不全）
□心肌炎
□主动脉夹层
□先心病
□非心源性猝死：
□中枢神经系统疾病（□蛛网膜下腔出血、□脑出血、□脑梗死
□流行性脑脊髓膜炎、□脑脓肿等疾病 □其他疾病）；
□呼吸系统疾病（□支气管哮喘、□声门水肿、□急性喉头水肿、□肺栓塞、□肺梗死、□吸入性肺炎、□其他疾病）；
□ 消化系统疾病（□急性消化道大出血、□急性出血性坏死性胰腺炎、□其他疾病）；
□泌尿生殖系统疾病（□羊水栓塞、□子宫破裂、□产后大出血、□异位妊娠、□其他疾病）；
□内分泌系统疾病（□糖尿病、□肾上腺疾病、□甲状腺疾病、□其他疾病）；
□其他疾病____________。
三、急诊科内救治
1
到达急诊科时间：____年____月____日____时____分 □确定 □估测
2
心电图检查（急诊科内首次）：
□急性心肌梗死部位：□前间壁 □局限前壁 □前侧壁 □广泛前壁
□下壁 □前壁 □右室 □广泛前壁
□后壁 □高侧壁 □前间壁
□致死性心律失常：□心室颤动 □室性心动过速 □心室扑动
□缓慢性心律失常 ：□病窦综合征 □房室传导阻滞
□无脉性电活动
□心脏停搏
□正常心电图
3
心肌损伤标志物:
CK（肌酸激酶）: ____□ng/mL □ug/L □mg/L
CK-MB（肌酸激酶同工酶）: ____□ng/mL □ug/L □mg/L
cTnI（肌钙蛋白I）:____□ng/mL □ug/L □mg/L
cTnT（肌钙蛋白T）: ____□ng/mL □ug/L □mg/L
MYO（肌红蛋白）：____□ng/mL □ug/L □mg/L
4
BNP：____□pg/mL ____□ng/L
NT-proBNP: ____□pg/mL ____□ng/L
5
入院血糖：□末梢血糖 □静脉血糖 结果：_____mmol/L
6
□血清电解质：
Na（钠）： _____ mmol/L K（钾）： _____ mmol/L
Ca (钙)： _____ mmol/L Mg（镁）：_____ mmol/L
□血气电解质：
Na（钠）： _____ mmol/L K（钾）： _____ mmol/L
Ca (钙)： _____ mmol/L Mg（镁）：_____ mmol/L
7
心脏超声：室壁阶段性运动不良 □有 □无
左室射血分数（LVEF）：_____
左心室舒张期末径（LVEDd）：___________
心脏是否扩大：□是_____□否
9
医院急诊室患者发生猝死
患者死亡时间：____年____月____日____时____分
患者猝死的原因：
□心源性猝死：
□冠状动脉性疾病（□急性心肌梗死、□其他）
□心律失常性疾病（□长Q-T综合征、□短Q-T综合征、□Brugada综合征等、□儿茶酚胺敏感性多形性室速、□特发性室颤）
□心肌病（□扩张型心肌病、□肥厚型心肌病、□致心律失常性右室心肌病、□限制性心肌病、□克山病）
□心脏瓣膜病（□二尖瓣狭窄、□二尖瓣关闭不全、□二尖瓣脱垂、□主动脉瓣狭窄、□主动脉瓣关闭不全）
□主动脉夹层
□心肌炎
□先心病
□非心源性猝死：
□中枢神经系统疾病（□蛛网膜下腔出血、□脑出血、□脑梗死
□流行性脑脊髓膜炎、□脑脓肿等疾病 □其他疾病__________）；
□呼吸系统疾病（□支气管哮喘、□声门水肿、□急性喉头水肿、□肺栓塞、□肺梗死、□吸入性肺炎、□其他疾病__________）；
□ 消化系统疾病（□急性消化道大出血、□急性出血性坏死性胰腺炎、□其他疾病__________）；
□泌尿生殖系统疾病（□羊水栓塞、□子宫破裂、□产后大出血、□异位妊娠、□其他疾病___________）；
□内分泌系统疾病（□糖尿病、□肾上腺疾病、□甲状腺疾病、□其他疾病__________）；
□其他疾病_________________。
填表者需将与本表相关的心电图及实验室检查结果单拍照或扫描后标注时间及顺序并归类储存，病例信息登记表及检查结果（心电图及实验室检查结果复印版）邮寄至项目协调中心（河南省人民医院）