基层医疗的健康管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广东省家庭医生式服务团队骨干培训,2017,年,5,月,11,日,基层医疗机构健康管理,2017,年,5,月,11,日,东莞市寮步镇社区卫生服务中心 张棉球,健康管理概述,健康管理基本步骤,基层常见疾病与健康管理,第一节,第二节,第三节,第二章 基层医疗机构健康管理,第四节,健康管理基层实践,1.,掌握基层常见健康问题及健康管理路径与方法；,2.,熟悉,基层常见健康问题筛查方法；健康管理的风险评估及干预措施,3.,了解国内外健康管理,的,现状。,教学目标,第二章 基层医疗机构健康管理,第一节 健康管理概述5,一、健康管理定义,6,对,不同健康状况的人群,了解,健康状况及各种健康危险因素,通过,监测、分析、评估和预测,提供,专业健康咨询和指导,制定并落实,健康管理计划,大健康理念，,1,个字！,将,“,防,”,的理念贯穿所有的工作！,防,8,人群分类,0-3,岁儿童,4-6,岁儿童,7-17,岁青少年,18,岁以上健康人群,育龄妇女,孕产妇,慢病高危人群,65,岁及以上老年人,高血压患者,糖尿病患者,重性精神疾病患者,健康管理对象,二、目的和意义,9,从,“,医,”,到,“,防,”,的革命；从下游,“,打捞落水者,”,到上中上游的,“,筑牢堤坝,”,的转变,.,疾病谱和死因谱转变,医学模式的转变,医学重心的转变,=,1,元,16,元,内涵,三、国外发展现况,（,1,）,美国,最初出现在二十世纪六七十年代；,健康管理理念扎根，几乎所有人都参与健康管理；,从政府层面制定全国健康计划；,融合医疗保险、医疗集团及健康管理机构，确保健康管理的财政来源。,11,（,2,）,欧洲,约,70%,的雇主为公司员工购买健康管理计划,芬兰,：下沉,基层卫生服务组织，从,20,世纪,70,年代开始，探索改变人群生活习惯，从源头上控制疾病危险因素。,12,三、国外发展现况,（,3,）,日本,不到两亿人口就有,60,多万营养师,；,行政机关和民间健康管理组织,在,一起,；,极为重视健康教育。,13,三、国外发展现况,四、我国现状及发展,“健康管理”概念传入我国,已近十年,；,局限,性和部分性；,人们“,预防保健,”的思想,有所欠缺,，对自身的预防不重视，不了解,；,国家医疗保障只有,在,生病之后方能使用，只保治，不保防，防治分离,；,缺少防患于未然的健康管理体系,。,14,基层卫生服务机构优势,（十一项基本公共卫生服务，全方位照顾）,15,基层卫生服务机构,连续性,综合性,可及性,（,“摇篮”到“坟墓”的管理,）,（离居民近，对居民的生活了解）,可协调性,（双向转诊，分级诊疗）,第二节 健康管理基本步骤,16,一、三个基本步骤,17,第一步：了解你的健康,收集健康信息,第二步：健康和疾病风险性评估运用计算机系统、数学模型进行量化评估,第三步：健康干预,针对不同的危险因素制定个体化干预计划，个体指导，设定个体目标,二、健康管理全过程,18,长期、连续不断、周而复始,“健康管理单循环”的多次往复运行,三、具体技术及方法,19,1.,疾病和生活方式：,个人史、家族史、膳食、吸烟、饮酒、体力活动及生活规律等,2.,体格检查：,身高、体重、腰围、臀围、血压、心电图、,B,超、,X,线等,3.,实验室检验,：血糖、血脂、血常规、肝肾功能等,4.,疾病治疗反应情况：,药物治疗的有效反应、副作用，非药物治疗效果、遵医行为等,（一）收集健康信息,内容,（一）收集健康信息,途径,1.,健康建档,每年跟踪更新,2.,慢病普查,3.,门诊诊疗,落实,35,岁及以上人群首诊测血压、测血糖,4.,住院资料,收集准确的疾病确诊、并发症及诊疗情况,5.,基层义诊,6.,企事业员工体检,/,个人健康体检,7.,学校,/,幼儿园,体检,20,（一）收集健康信息,方法,1.,常规资料的收集（诊疗记录、住院记录等）,2.,问卷调查,3.,访谈法：,1,）面对面访谈,2,）电话访谈,3,）网上访谈,4.,健康体检,体格检查,访谈的实施与技巧,1.,准备,：场地、时间、母语交谈,2.,建立互信、合作关系,：自我介绍、肯定的语气、服饰、充分尊重,3.,控制谈话的进行,：提问具体、启发引导、适时插问、运用表情动作，结束后表感谢等,4.,访谈中的提问,：敏感问题迂回、先闲聊、多用开放性问题,5.,访谈中要积极的听，认可鼓励地给予回应,（一）收集健康信息,管理,23,个体健康信息：建档、及时更新信息、归档,家庭健康档案：基本资料、家系图、家庭主要问题，重点人群情况,群体性健康信息：录入信息系统，如录入,epidata,数据库，再进行导出，运用,SPSS,等统计软件进行分析,（二）健康风险评估,用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性,根据所收集的个人健康信息,，,用数学模型进行量化评估,目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于做出明确诊断,24,健康风险评估包括,健康危险因素,评估、疾病风险评估、生活风险评估等。,一般健康状况评估：如血压,/,血糖、,血脂、,BMI,、生活行为习惯等。,疾病风险评估：生存分析法、寿命表分析法等。,生活质量评估：,SF-12,、,SF-36,等,行为功能量表。,健康风险评估主要应用系统软件来完成，给出评价报告及健康教育建议,25,（三）,制定健康计划和实施干预,2025/3/19 周三,26,健康为导向原则,个性化原则,综合性原则,动态性原则,个人积极参与原则,遵循的原则：,健康危险因素干预,健康危险因素定义：,指能使疾病或死亡发生的可能性增加的诱发因素，或者能使健康不良后果发生概率增加的因素。,特点：,潜伏性长、特异性弱、联合作用明显及广泛存在,。,27,环境危险因素,行为危险因素,生物遗传因素,医疗服务因素,人的健康与寿命取决因素（,WHO,）,28,健康四大基石,合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡,个体化分级干预,29,一级预防,高危人群,疾病人群,二级预防,三级预防,健康人群,健康危险因素干预方法,（一）膳食管理（,2016,指南）,1.,核心推荐,食物多样，谷类为主,吃动平衡，健康体重,多吃蔬果、奶类、大豆,适量鱼、禽、蛋、瘦肉,少盐少油，控糖限酒,杜绝浪费，兴新食尚,30,（一）膳食管理,2.,每天膳食应包括谷薯类、蔬果、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类。平均每天,12,种以上，每周,25,种以上。,3.,坚持日常身体活动，每周至少,5,天中等强度运动，累计,150,分钟以上；主要身体活动最好每天,6000,步；每小时动一动。,4.,餐餐有蔬菜，每天摄入,300-500,克蔬菜，深色蔬菜占,1/2,；每天,200-350,克新鲜水果，果汁不能替代。经常吃豆制品，适量坚果,31,（一）膳食管理,5.,每周吃鱼,280-525,克，畜禽肉,280-525,克，蛋类,280-350,克，平均每天,120-200,克。优先鱼和禽；吃鸡蛋不弃蛋黄；少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。,6.,成人每日食盐不超过,6,克，烹调油,25-30,克；每日添加糖不超过,50,克，最好,25,克以下。,7.,足量饮水，成人每天,7-8,杯（,1500-1700,毫升），提倡白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料,8.,成年男性,1,天饮用酒的酒精含量不超过,25,克，女性不超过,15,克。,32,（二）运动管理,提倡采用,有氧运动,33,步行,慢跑,太级拳,游泳,骑车,提高氧气输送能力,增强肺功能,加强代谢功能,增加骨密度,改善心理状态,改善心脏功能等,（二）运动管理,制定运动处方：,1.,原则：安全适用、个体化、可操作性,2.,基本要求：,1,）循序渐进，最初只安排步行,2,）运动持续时间、强度、频率,3,）考虑自身疾病选择合适的运动方式,34,（二）运动管理,中等强度有氧运动判断方法：,自我感觉判断：,会感到心跳和呼吸加快，用力，但不吃力；,可以随着呼吸的节奏连续说话，但不能唱歌,。,心率判断：,对健康人而言，有氧运动的最佳心率是个人最大心率的,7075%,（个人最大心率,220-,年龄），常用,“,170-,年龄”,来估计。,36,运动误区,“,清晨是最合适的锻炼时间,”,早上,5,7,点不是锻练的最佳时间。,在早,7,9,点或下午,4,5,点锻炼为宜。,清晨氧气不足,（植物还来不及利用光合作用释放氧气）。,清晨运动易发生猝死和中风。,原因可能有：清晨血压较高、血液最稠（睡眠,8,个多小时没有喝水、运动时出汗更加重了血液浓缩）、血糖最低（清晨血糖是一天中的最低点，太早运动来不及吃早餐，运动还消耗血糖）。,三）吸烟的行为干预,1.,传播教育吸烟的危害；,2.,提供戒烟指导：,1,）第一层次：教育并鼓励戒烟,2,）第二层次：帮助戒烟,3,）第三层次：提供强化支持与治疗,戒烟指导的,5A,技能：,询问、建议、评估、帮助、随访,37,（四）酗酒的行为干预,1.,健康教育酗酒的危害,2.,限制酒量：,1,两白酒的酒精含量,4,两葡萄酒半斤黄酒,1,瓶啤酒,4,两果酒,男性饮酒的酒精量不超过,25g,葡萄酒,10h,的成人死亡率比每晚睡,7-8h,的人高,80%,；,每晚睡眠,6h,的成人死亡率比每晚睡,7-8h,的人高,80%,；,适当的心理疏导或引导就医,39,第三节,基层常见疾病与疾病管理,40,基层常见疾病,基层疾病谱以常见病、慢,性,病为主。发病率高、潜伏期长、病程迁延、多因素致病、医疗费用巨大。,1,、心血管疾病,：高血压、,高脂血脂,、心脏病、脑血管病等。,2,、肿瘤疾病：,肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、结肠癌等。,3,、代谢性疾病：,糖尿病、肥胖、痛风等。,4,、精神疾病：,精神分裂症、神经症、老年痴呆等。,5,、口腔疾病,：龋齿、牙周炎等。,6,、呼吸系统疾病：,慢性支气管炎、肺气肿等。,7,、消化系统疾病：,慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症等。,8,、肌肉骨骼系统：,骨关节炎、骨质疏松症等。,41,疾病管理,以人群为基础，重视疾病的发生发展，提供全方位的疾病诊断、治疗、监测等，帮助病人控制病情，减少并发症，提高生活质量。,步骤：,1,）筛查病人，确定高危人群；,2,）病人分级分层管理（如高血压、高血脂）,3,）制订保健计划，定期随访；,4,）效果评价,42,落实基层首诊,实现分级诊疗就医格局,43,提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务,做好社区居民的健康“守门人”！,双向,转诊,一般疾病,疑难疾病,第四节,健康管理基层实践,44,制度建设,+,流程再造！,设立健康咨询科（室）,开通咨询热线、药品咨询热线,首诊测血压、血糖制度,儿童疫苗接种查漏系统融入诊疗平台,诊疗平台中增设,“,健康指导,”,模块,阿司匹林和他汀应用纳入专项质控,周期性健康体检表门诊常规发放,护士对普通输液患者及家属开展健教,发现高危人群途径,1.35,岁及以上人群首诊测血压,46,发现高危人群途径,2.,健康体检工作及义诊活动,3.,高血压普查、社区诊断、两癌筛查、心血管危险因素筛查,4.,家庭医生签约、创建健康镇、健康村活动,高危人群的干预,全镇开设,16,个自助检测点,48,方便群众自测,血压、体脂、身高、体重、腰围,等健康指标,存在的问题与对策,1,、,信息系统的改造升级，提高效率,2,、团队建设、角色意识、真正转型,3,、落实健康促进的政府职责,4,、移风易俗、健康文化再塑造,谢谢,大家,THANK YOU,