重庆市骗取社会保险基金处理办法实施细则.docx

重庆市人力资源和社会保障局关于印发
《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细则》
的通知

渝人社发〔2010〕128号

各区县（自治县）人力资源和社会保障局、北部新区社会保障局，市级各社会保险经办机构：
为做好《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号）的贯彻实施工作，根据有关法律、法规的规定，我局制定了《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细则》，经报市政府法制办登记审查（渝文审〔2010〕16号）后，现印发给你们，请认真遵照执行。

二〇一〇年七月二十九日

《重庆市骗取社会保险基金处理办法》实施细则

第一章 总则
第一条 根据《中华人民共和国劳动法》、《劳动保障监察条例》（国务院第423号）、《重庆市骗取社会保险基金处理办法》（重庆市人民政府令第231号，以下简称《处理办法》）的规定，制定本实施细则。
第二条 我市行政区域内查处单位、个人骗取或协助他人骗取社会保险基金工作，适用本实施细则。
社会保险基金包括：养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金和生育保险基金等基金。其中：
养老保险基金包括城镇企业职工基本养老保险、农民工养老保险、机关事业单位养老保险和城乡居民社会养老保险等基金；
医疗保险基金包括城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险和农民工大病医疗保险等基金。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责查处市级社会保险经办机构业务范围内发生的骗取社会保险基金的行为，并直接对全市范围内有重大影响的或认为有必要查处的骗取社会保险基金行为进行查处。
区县（自治县）人力资源和社会保障行政部门负责查处本级社会保险经办机构业务范围内发生的骗取社会保险基金的行为。
第四条 市人力资源和社会保障行政部门社会保险基金监督机构负责对全市查处骗取社会保险基金工作的组织协调。
第五条 用人单位或者个人参加社会保险、申请享受社会保险待遇资格、领取社会保险待遇，社会保险服务机构结算社会保险费用等应当按规定提供证明材料，对其合法性、真实性负责。
第六条 个人享受社会保险待遇条件变化或者丧失的，本人及其直系亲属、其他利害关系人等应当自变化或者丧失之日起30日内告知参保地社会保险经办机构。

第二章 骗取社会保险基金行为的认定
第七条 下列行为属于骗取养老保险基金的行为：
（一）虚构劳动关系获取养老保险参保或缴费资格的；
（二）伪造、变造或非法变更工商登记注册、注销、关闭、破产等相关材料获取养老保险参保资格或缴费资格、办理提前退休的；
（三）伪造、变造或非法变更档案材料、个人身份证明、病历、病史、鉴定文书等相关材料获取享受养老保险待遇资格或提高享受养老保险待遇标准的；
（四）出具虚假文书、代替他人参加医学检查等以协助他人获取享受养老保险待遇资格的；
（五）对享受养老保险待遇条件丧失或者变化隐瞒不报，违规继续享受养老保险待遇的；
（六）虚列、虚报、虚增养老保险基金支付项目和金额的；
（七）其他违反养老保险法律、法规和政策规定骗取养老保险基金的行为。
第八条 下列行为属于骗取医疗保险基金的行为：
（一）虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的；
（二）伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的；
（三）冒用或违规出借社会保障卡（含医疗保险卡、城乡居民合作医疗保险卡等）获取医疗保险待遇的；
（四）允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的；
（五）将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；
（六）将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；
（七）其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医疗保险基金的行为。
第九条 下列行为属于骗取失业保险基金的行为：
（一）虚构劳动关系获取失业保险参保或缴费资格的；
（二）伪造、变造或非法变更档案材料、个人身份证明、凭证和信息数据等，获取享受失业保险待遇资格的；
（三）享受失业保险待遇条件丧失或者变化隐瞒不报，继续违规享受失业保险待遇的；
（四）冒用单位或者个人证件、银行账户及有关信息数据等，骗取失业保险基金的；
（五）出具虚假文书、凭证等材料，协助他人骗取失业保险基金的；
（六）虚列、虚报、虚增失业保险基金支付项目和金额的；
（七）其他违反失业保险法律、法规和政策规定骗取失业保险基金的行为。
第十条 下列行为属于骗取工伤保险基金的行为：
（一）虚构劳动关系获取工伤保险参保或缴费资格的；
（二）虚报、谎报受伤时间、地点、原因、部位、伤情等进行工伤认定或劳动能力鉴定结论等的；
（三）出具虚假医疗诊断证明、病史材料、鉴定结论获取或协助他人获取工伤保险待遇的；
（四）伪造、变造相关证明文件或资料、冒用他人身份或协助他人骗取享受工伤保险待遇资格、获取工伤保险待遇或骗取工伤保险基金的；
（五）将工伤保险基金支付范围外的费用纳入工伤保险基金支付的；
（六）其他违反工伤保险法律、法规和规章规定骗取工伤保险基金的行为。
第十一条 下列行为属于骗取生育保险基金的行为：
（一）虚构劳动关系获取生育保险参保或缴费资格的；
（二）虚构享受生育保险待遇条件，出具虚假《生育服务证》、《结婚证》等材料的；
（三）伪造、变造、冒用或非法变更个人身份证明、个人档案或他人相关证件、支付凭证等材料，获取生育保险待遇资格的；
（四）出具虚假生育并发症备案表、手术记录、出院证明、费用收据、婴儿出生证明等资料，为他人骗取生育保险待遇提供帮助的；
（五）虚列、虚报并发症项目，虚增生育医疗费用金额的；
（六）其他违反生育保险法律、法规和政策规定骗取生育保险基金的行为。

第三章 举报
第十二条 任何单位和个人（以下统称举报人）对以下单位和个人骗取或协助他人骗取社会保险基金的行为，有权向人力资源和社会保障行政部门、劳动保障监察机构、社会保险经办机构（以下统称举报受理单位）举报：
（一）用人单位：
（二）参保人员、享受社会保险待遇或领取社会保险基金的人员及其利害关系人；
（三）定点医疗机构、定点药店、定点康复医疗机构、定点工伤辅助器具配置机构等单位及工作人员；
（四）从事社会保险业务经办或社会保险待遇代发的人员；
（五）从事劳动能力鉴定的组织或个人；
（六）其他与社会保险基金有关的单位及其工作人员
第十三条 各级人力资源和社会保障行政部门社会保险基金监督机构、劳动保障监察机构、社会保险经办机构应当设立举报电话、电子邮箱，并向社会公布。
第十四条 举报人的人身权利、民主权利和其他合法权益受法律保护。任何单位和个人不得以任何借口阻拦、压制或打击报复举报人。违反者按规定严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法处理。
第十五条 举报内容应尽可能满足以下条件：
（一）被举报人姓名和职务、所属单位的准确名称；
（二）骗取社会保险基金的基本事实、涉及金额及已经或将要产生的危害；
（三）有效线索或证据；
（四）书面举报字迹清楚。
第十六条 举报人可由本人或委托他人采取书信、电子邮箱、传真、电话、约谈等形式，向举报受理单位进行举报。
约谈举报的，举报受理单位至少要有两名工作人员在场，并做好书面记录。约谈记录经确认无误后，举报人、约谈人应签字。约谈征得举报人同意后可以录音。
第十七条 鼓励举报人提供真实姓名、工作单位、住址、有效通讯方式，以备查询和回复意见。举报受理单位应当为举报人保密。
第十八条 对内容不详又未署名及未留联系方式的举报不予立案。

第四章 查处程序
第十九条 人力资源和社会保障行政部门在查处骗取社会保险基金工作中,应根据《处理办法》的规定，对符合立案条件的，按照有关规定程序办理；社会保险经办机构按照《重庆市社会保险稽核办法》规定的程序进行调查处理。
第二十条 对已立案的实名举报案件，应于立案后的5个工作日内依举报人要求告知其立案情况；经审查不符合立案条件的，应在5个工作日内告知当事人。
第二十一条 在查处中有违反党纪政纪的，按有关规定处理；涉嫌违反治安管理法律法规的，按规定移送公安机关依法处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第二十二条 举报受理单位对骗取社会保险基金案件依法作出处理，并于处理后15工作日内依举报人要求告知其处理结果。
对骗取社会保险基金行为不成立或情节轻微且已改正的，作撤销立案处理，并于撤销立案之日起15个工作日内告知实名举报人和有关当事人。
第二十三条 对单位或个人有以下情形之一的，社会保险经办机构可暂停支付社会保险待遇，并于15个工作日内以书面形式告知当事人：
（一）涉嫌骗取社会保险基金的；
（二）享受养老保险待遇人员和工伤保险待遇的人员未按规定进行相关资格认证的。
上述可暂停支付社会保险待遇情形消除后，社会保险经办机构应在5个工作日内补发社会保险待遇。暂停支付社会保险待遇最长不得超过30个工作日，本条第一款第（二）项情形除外。

第五章 附则
第二十四条 本实施细则所称虚构劳动关系是指用人单位，为了自身或他人利益，通过伪造劳动合同、职工档案、工资报表、工资领取凭证、职工花名册、工作证等资料，将与本单位不存在用工实事的个人作为本单位职工申报，协助其骗取参保或享受社会保险待遇资格的行为。
第二十五条 对举报属实，提供主要线索、证据的实名举报人，由人力资源和社会保障行政部门按有关规定予以奖励，奖励办法另行制定。
第二十六条 人力资源和社会保障行政部门、劳动保障监察机构、社会保险经办机构应建立查处骗取社会保险基金情况的报告制度和统计报表制度。
第二十七条 追回当年度支付的被骗取的社会保险基金，直接划入相应的社会保险基金支出户；追回往年度支付的被骗取的社会保险基金，由相关社会保险经办机构在追回后的15个工作日内划转至相应的社会保险基金财政专户。