原发性高血压患者血尿酸水平与冠心.doc

原发性高血压患者血尿酸水平与冠心病的关系
匡泽民1 何仗群 1　　　余振球2　　　
（1 郴州市第一人民医院，湖南省郴州市，423000；
2 北京市安贞医院高血压科，北京市，100029）

[关键词] 原发性高血压；尿酸；冠状动脉疾病；血管造影术；危险因素
[摘 要] 目的 研究原发性高血压患者血尿酸水平与冠心病相关危险因素的关系，探讨血尿酸水平对原发性高血压患者冠心病发生的预测价值。 方法　分析546例因胸痛接受冠状动脉造影检查的原发性高血压患者，依据冠心病确诊情况分为原发性高血压合并冠心病组(287例)和单纯原发性高血压组(259例)，分析原发性高血压患者血尿酸水平与冠心病危险因素及与冠心病发生是否存在相关性。 结果 原发性高血压患者血尿酸水平升高与性别、年龄、血肌酐水平密切相关( P < 0.01) 。原发性高血压合并冠心病组血尿酸水平显著高于单纯原发性高血压组( P < 0.01) 。Logistic回归分析显示，血尿酸水平升高仍是原发性高血压合并冠心病发病的独立危险因素之一。 结论 　高尿酸血症与多种心血管疾病危险因素具有密切的联系，是原发性高血压合并冠心病的独立危险因素之一。

[中图分类号] 　R541. 4 [文献标识码] 　A

[KEY WORDS] essential hypertension；uric acid coronary heart disease；angiography；risk factor
[ABSTRACT] Aim 　To study the relationship between the serum uric acid (SUA) level and the other risk factors for coronary heart disease (CHD), and to explore the value of SUA level in predicting the occurrence of CHD. Methods 546 patients undergoing coronary angiography for chest pain were enrolled. They were divided into essential hypertension only group (n =259 ,with the extent of stenosis of coronary artery ＜50 %) and essential hypertension combined with CHD group (n=287，with the extent of stenosis of coronary artery ≥50%). The SUA level and the levels of serum creatinine, glucose, triglyceride, total cholesterol, low density lipoprotein cholesterol and high density lipoprotein cholesterol were determined by enzyme assays. The risk factors for CHD and their correlation with each other were analyzed. Results Elevated SUA level had significant correlation with gender, age and serum creatinine ( P < 0.01) . The SUA level of hypertensives combined with CHD group was significantly higher than that of hypertension group (P<0.01). Multivariate logistic regression analysis revealed that SUA level was one of independent risk factors for hypertension with CHD. Conclusion　Hyperuricemia has relationship with many risk factors for CHD and is an independent risk factor for incidence of hypertension with CHD.

高胆固醇血症、原发性高血压、高血糖等与冠心病的相关性已得到公认；同时临床及流行病学研究均表明，尿酸与原发性高血压的发生、发展及其预后密切相关[1]，高尿酸血症与冠心病之间存在确切的相关性[2]。而在原发性高血压患者中，血尿酸(serum uric acid，SUA)水平与冠心病的关系尚不十分明确，本研究的目的是探讨SUA水平升高是否可以作为原发性高血压合并冠心病的预测因子之一。
1．研究对象与方法
1. 1 研究对象
自 2006年8月～2008 年12月连续收治行冠状动脉造影的原发性高血压患者546例，在调查开始前征得病人口头知情同意。其中男性278例，女性268例，平均年龄60.2±5.4岁。记录所有患者的年龄、性别、吸烟史、体重指数(BMI)、空腹血糖( FPG)、血尿酸（SUA）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（Cr）水平。排除患有恶性肿瘤、肝肾功能不全、免疫系统疾病、甲状腺疾病、血液系统及痛风等疾病。且合并陈旧性心肌梗死患者；曾确诊冠心病或已行PCI术患者；临床确诊的急性冠脉综合征患者；肌病及其他引起酶学升高的疾病患者；不愿意接受调查者均未入选。依据冠心病确诊情况分为原发性高血压合并冠心病组287例，平均年龄(61.1±5.8)岁；单纯原发性高血压组259例，平均年龄(59.3±4.6)岁，两组的脉压、原发性高血压年限、年龄及性别构成差异无统计学意义，具有可比性。
1. 2 血生化检测方法
凡入选人群均排除药物干扰后空腹12h以上，于清晨07:00~08:00，平卧位，休息15min以上，采集肘正中静脉血4ml，置于普通干管，分离血清于当日应用XL220型自动生化分析仪及配套试剂检测SUA、FPG、TG、TC、HDL、LDL、Cr水平。UA 用日本第一化学药品株式会社试剂检测，其他试剂由上海科华试剂公司提供。
1. 3 冠状动脉造影
冠状动脉造影采用Judkin 法：常规进行右前斜头、足位，左前斜头、足位，后前位头、 足位投照，结果的评判由介入医师应用配套软件测量最狭窄处直径与正常血管直径的百分比。将冠状动脉分支直径丢失 ≥50 %定义为显著狭窄，列入原发性高血压合并冠心病组；< 50 %者，列入单纯原发性高血压组（影像学诊断）。冠状动脉病变严重程度评判：根据 Gensini 积分方法，将每例患者不同节段冠状动脉病变积分之和作为其总积分数值，积分值越高病变程度越重。
1. 4 诊断标准 　
依据冠状动脉造影结果，至少1支冠状动脉狭窄≥50% 者(QCA 法)诊断为冠心病；原发性高血压按中国原发性高血压防治指南 2005 年修订版诊断标准，收缩压 ≥140 mmHg和(或) 舒张压 ≥90mmHg，并排除继发性原发性高血压。心肌缺血改变指心电图ST段压低或/和T波改变。吸烟史为连续吸烟1年以上，每日超过20支，戒烟10年以上视为不吸烟。饮酒史为连续饮酒1年以上，不包括偶尔饮酒及少量饮酒者。缺乏运动为每周锻炼少于3次，每次少于30分钟，至少2年以上。典型胸痛症状：发生于胸骨上或中段之后，可波及心前区，为压迫、发闷或紧缩感、烧灼感，有反射痛，疼痛在消除诱因后或含服硝酸甘油几分钟内缓解，持续时间<0.5小时[3]。不典型胸痛症状其疼痛性质，持续时间与上述不符。主观症状分组全部由同一人经培训后按同一标准在患者行冠脉造影术前实施并得出结论。
1.5资料收集方法：
经过对数据库结构的严格设计和论证，使用SPSS13.0建立统一的数据库。为避免样本的选择偏倚，采用统一设计的调查表。为纠正可能出现的回忆偏差，我们对每例的调查表和入院记录进行了核对，增加资料的可靠性。
1.6 统计学方法 　
采用 SPSS 13. 0 统计软件处理，计量资料用t检验或方差分析。不服从正态分布的资料经对数转换后，用t检验或方差分析，经转换仍然不服从正态分布的资料，用秩和检验；相关性分析采用Spearman等级相关分析，多元逐步回归分析及logistic回归分析。P <0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 SUA水平与冠心病的相关因素分析
分析冠心病危险因素在原发性高血压合并冠心病组和单纯原发性高血压组的分布情况，在多种危险因素中，原发性高血压合并冠心病组SUA、TG、CHOL、HDL-C、LDL-C；典型症状者、老年人及男性患者均高于单纯原发性高血压组，差异有统计学意义(P<0.05)。而FPG、BMI、吸烟、大量饮酒、高盐饮食、缺乏运动、原发性高血压年限及心电图缺血改变在两组的分布状况均无统计学意义(P>0.05) 。(见表1，表2)
表1 单纯高血压组和高血压合并冠心病组临床危险因素比较
分析因素
例数
单纯高血压组
高血压合并冠心病组
P值
性别

>0.5
男
278
134
144

女
268
125
143

年龄(岁)

<0.01
<60
223
121
102

≥60
323
138
185

BMI

>0.9
≤25
262
125
137

>25
284
134
150

症状

<0.01
典型
267
107
160

不典型
279
152
127

高血压年限(年)

>0.1
≤10年
289
144
145

>10年
257
115
142

脉压

>0.1
≥65mmHg
224
101
123

<65mmHg
322
168
154

吸烟

>0.25
是
268
122
146

否
278
137
141

饮酒

>0.9
是
232
110
121

否
314
149
165

表2 单纯高血压组和高血压合并冠心病组临床生化指标比较
组别
单纯高血压组
（259例）
高血压合并冠心病组
（287例）
P值
BMI(kg/m2)
26.74±3.42
26.58±3.28
0.578
SUA(μmmol/L)
329.80±84.20
351.64±86.32
0.003
FPG(mmol/L)
5.38±1.47
5.49±1.32
0.360
CHOL(mmol/L)
4.48±0.856
4.69±0.928
0.012
TG(mmol/L)
1.77±0.72
1.97±1.38
0.046
HDL-C(mmol/L)
1.04±0.205
0.95±0.177
0.031
LDL-C(mmol/L)
2.97±0.730
3.13±0.859
0.034

2.2 SUA水平与原发性高血压合并冠心病危险因素之间的相关性
经多元逐步回归分析显示，SUA 水平的升高与性别、年龄、Cr密切相关( P<0.01)，而与吸烟史、FPG、TG、TC、HDL、LDL无相关性(P>0.05)。进一步分析显示随着SUA水平的升高，老年患者、男性所占的比例及血肌酐水平逐渐升高，并且这种改变具有显著差异。其中血肌酐在4个分位组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。随着SUA水平的升高，原发性高血压合并冠心病患病率逐渐升高，并且这种改变有统计学意义( P < 0.05，见表3) 。

表3 SUA 水平与冠心病危险因素之间的相关性
指标
≤280分位组(153例)
281～339分位组(146例)
340～399分位组(138例)
≥400分位组(109例)
Cr ( mmol/ L)
66.75±26.65
71.79±17.03*
76.32±17.77* #
79.45±18.87*#△
T G( mmol/ L)
1.63±1.08
1.97±1.39*
2.29±2.05 *#
2.18±1.34 *#△
男/女 ( %)
54.56/45.64
74.76/25.34 *
82.66/18.24 *
81.33/16.57 *
冠心病 ( %)
52.98
61.72
65.94
68.64 *
注：*与≤280分位组比较, P < 0. 05 ; #与281～339分位组比较, P< 0.05; △与340～399分位组比较, P < 0.05

2.3 SUA水平与原发性高血压患者合并冠心病Logistic回归分析
Logistic回归分析显示，校正FPG、BMI、Cr、TG、TCHDL、LDL、吸烟史、性别等相关因素后，SUA仍是原发性高血压合并冠心病发病的独立危险因素(OR=1.301，P= 0.017) ，见表4。而经直线相关分析显示，原发性高血压合并冠心病组患者SUA 水平与冠状动脉病变 Gensini积分之间依然存在直线相关性(r=0.177，P=0.002) 。
表4 　Logistic多因素回归分析结果
项目
β
OR值
P值
年龄
0.108
1.160
<0.05
冠脉病变积分
0.166
1.288
<0.05
SUA
0.162
1.301
<0.05
HDL-C
-0.185
1.498
<0.05

3. 讨论
SUA 是人体内嘌呤代谢的产物，由核酸、其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。有报道指出人类动脉粥样斑块中有较高的尿酸，可能对动脉粥样硬化的形成产生作用[4]。高尿酸血症与许多冠心病危险因素间具有相关性。本研究结果显示: 校正FPG、BMI、Cr、TG、TC、HDL、LDL、吸烟史、性别等相关因素后，原发性高血压患者SUA水平升高与冠心病密切相关；SUA 水平与性别有关，男性高于女性，并且伴随着SUA水平的升高，常合并血脂异常，尤其是高甘油三酯血症，这进一步说明对于中国人群SUA 升高与许多心血管疾病危险因素的发生密切相关。
在原发性高血压患者冠状动脉粥样硬化形成过程中，SUA可能通过以下机制参与：(1)SUA是水溶性物质，易结晶析出沉积于血管壁，直接损伤血管内膜[5]；(2)SUA能促进血小板黏附、聚集，在血栓形成早期促使血小板血栓形成。同时SUA盐结晶可激活血小板,提示高尿酸血症有增加冠状动脉栓塞的可能[6]；(3)高尿酸血症时，氧自由基生成增加，并参与炎症反应[7]，可使低密度脂蛋白发生过氧化,氧化型低密度脂蛋白可致动脉硬化；氧自由基损伤内皮细胞，使脂质容易进入内皮细胞并激活内皮细胞，后者释放内皮素、表达黏附分子，促进粥样斑块形成；氧自由基还可激活单核细胞和血小板释放炎性细胞因子、趋化因子等，促进血管平滑肌增生，内膜增生，内皮细胞脱落和血小板黏附，形成不可逆斑块和血栓；(4)高血尿酸浓度与许多传统的心血管危险因素包括老年、男性、原发性高血压、高甘油三酯血症及胰岛素抵抗等相关联。这些疾病可以加速动脉粥样硬化，降低肾脏对UA的清除率,继发血尿酸水平升高。因此，当SUA并发其他危险因素如原发性高血压病时，SUA盐沉积于动脉壁而损伤动脉内膜的共同作用下，可进一步加剧血管内膜损害，更易导致冠心病。并有研究认为，SUA在这一系列代谢紊乱性疾病中起到决定性的作用[8]。
本研究对入选的546 例原发性高血压或原发性高血压伴冠心病患者进行观察，观察他们的血尿酸水平及血尿酸浓度与冠心病发生之间的关系。结果发现，高血压伴冠心病组患者血尿酸水平明显高于单纯高血压组，且高尿酸血症发生率也有明显差异。同时，高血压伴冠心病组还呈现出血尿酸浓度与冠状动脉病变支数相关的现象，血尿酸浓度越高，则冠状动脉病变支数越多。因此，可认为尿酸在原发性高血压患者中有促冠状动脉粥样硬化的作用，高尿酸血症是冠心病的一个危险因素。国内也有学者报道，长期高尿酸血症与冠心病(包括AMI) 的发病存在一定的关系，尤其在合并其它冠心病易患因素时更为显著，同时其也对冠心病患者的预后产生影响[9]。最近有报道，血清尿酸水平与冠状动脉粥样斑块稳定性密切相关，有可能作为评价冠心病斑块稳定性的分子生物化学标志物[10]。因此，对高尿酸血症应引起必要的临床重视。
总之，SUA参与原发性高血压患者冠心病发生、发展的全过程，尤其是在原发性高血压患者合并其他易患因素时更加显著，同时也对原发性高血压合并冠心病患者的预后产生影响。因此，高尿酸血症作为独立的危险因素之一，将成为原发性高血压患者防治冠心病新的干预靶点。

参考文献
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[10] 程飞, 廖新学, 陶军. 血尿酸与冠心病的关系[J]. 中国动脉硬化杂志2009;17(9): 757-760

作者简介：
匡泽民，男，湖南省郴州市第一人民医院心血管内科，主治医师，南华大学在读硕士研究生，研究方向：高血压与动脉粥样硬化；Email：kuangzemin@；手机：[phone]
何仗群，女，湖南省郴州市第一人民医院，医师，南华大学在读硕士研究生；
余振球，男，北京安贞医院原发性高血压科主任，主任医师，南华大学硕士研究生导师，研究方向：高血压与动脉粥样硬化。